ГлавнаяСтатьи и книгиПСИХОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ


ПСИХОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ




Под редакцией Скотта Даулинга


Перевод с английского Р.Р. Муртазина


под редакцией А.Ф. Ускова


THE PSY­CHOL­O­GYAND TREAT­MENT


OF ADDIC­TIVE BEHAV­IOR


Edited by Scott Dowl­ing

Москва


Независимая фирма “Класс”


2000








УДК 615.851


ББК 53.57


П 84




П 84 Психология и лечение зависимого поведения/​Под ред. С. Даулинга/​Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. — М.: Не-зави¬симая фир¬ма “Класс”, 2000. — 240 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 85).


ISBN 5863750286 (РФ)


Эта книга посвящена одной из самых “больных” тем — аддиктивному, или зависимому, поведению. Алкоголь и наркотики, деньги и власть, сексуальные партнеры, азартные игры и пища часто становятся непреодолимой силой, требующей от человека тотального повиновения. Авторы, американские психоаналитики, имеют дело с наркоманами, алкоголиками, людьми, страдающими другими видами зависимостей, и доказывают, что с аддиктивными пациентами можно работать даже в рамках психоанализа. Они предлагают интересные теории и иллюстрируют их примерами из клинической практики.


Книга будет интересна и полезна специалистам в области психотерапии зависимостей — независимо от теоретических предпочтений, — а также всем, кого волнует (и не может не волновать) эта проблема.


Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль


Научный консультант серии Е.Л. Михайлова






ISBN 0823655628 (USA)


ISBN 5863750286 (РФ)




© 1995, The Amer­i­can Psy­cho­an­a­lytic Asso­cia­cion


© 2000, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление


© 2000, Р.Р. Муртазин, перевод на русский язык


© 2000, А.Ф. Усков, предисловие


© 2000, В.Э. Королев, обложка








www​.kroll​.igisp​.ru


Купи книгу “У КРОЛЯ




Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.


неистребимая аддикция к жизни


Психоанализ — дисциплина, по преимуществу идеографическая и понимающая. Его прежде всего интересует судьба конкретного человека — пациента, — увиденная, услышанная и преобразованная субъективным и пристрастным участием другого — аналитика. Этим, кстати, объясняется и такое обилие разнообразных кон-​курирующе-​дополняющих теорий в психоанализе. Однако психоанализ не чужд и номотетического, объясняющего, подхода, и такие термины, как невроз, тревога, пограничная личностная организация, нарциссическое расстройство и т.п., имеют более или менее общепринятые значения для всех психоаналитиков. Один из таких терминов, пусть и не самый распространенный, — аддиктивное поведение. Авторы приведенных ниже статей рассказывают о своем опыте психоаналитической работы с разнообразными аддиктами — от алкоголиков и наркоманов до сексуальных и даже любовных аддиктов — и пытаются психоаналитически осмыслить понятие аддикции. Насколько им это удалось, судить вам. Лично мне наиболее интересными показались работы Кристала и Ханзяна (в этом порядке). Но мне бы не хотелось анализировать всю книгу, я выскажу лишь некоторые соображения, возникшие во время ее прочтения.


В далекой юности я несколько лет работал с аддиктивными пациентами — в основном с алкоголиками; реже — с наркоманами и курильщиками. Лично у меня эти пациенты вызывали очень мало сочувствия: как можно поместить в центр своей жизни какое-​то химическое вещество и считать его средоточием всех своих проблем? Наверное, мой контрперенос отражал отвержение и отсутствие сочувственного понимания, от которого страдали эти пациенты в детстве. Именно поэтому они могли идентифицироваться с такими частичными, неодушевленными объектами, как алкоголь или наркотики, и выбирать эти, скажу снова, частичные, неодушевленные объекты в качестве своих основных объектов.


Алкоголизм и наркомания, в отличие, скажем, от сексуальной аддикции (читай: промискуитета), являются не только психологическими, но и социальными проблемами. Их обычно воспринимают (и совершенно справедливо) как вызов обществу и во многих случаях готовы лечить принудительно. Принудительное лечение психоанализом — это абсурд, con­tra­di­tio in adjec­tio. Напротив, добровольное прохождение психоанализа пациентами с аддиктивной симптоматикой — это частный случай психоанализа, который управляется, в первую очередь, общими закономерностями психоаналитического лечения, затем — закономерностями лечения психотических, пограничных, нарциссических, невротических и т.п. личностей и лишь в последнюю очередь — закономерностями лечения аддиктивной симптоматики.


Любовная, сексуальная аддикция, в основе которой лежат отношения с другим человеком, замешанные на самом живом, что у нас есть, — любви и сексе, — как мне кажется, все же отличается от наркомании и алкоголизма, основанных на отношениях с мертвым химическим веществом и замешанных на саморазрушении. Любовная, сексуальная — аддикция? По-​моему, эти слова притянуты друг к другу за уши. Следующим термином в этом ряду должна стать аддикция к жизни*. Большинство из нас, увы, страдает этим в той или иной степени тяжести. Кстати, существует и аддикция к смерти**. В этой книге американские авторы почти не упоминают о ней. Еще бы, ведь это, по выражению “аннофрейдиста” Меерса, развитие “кляйнианских ересей”. Впрочем, один из авторов, Дэвид Херст, много ссылается на Мелани Кляйн. Он даже удачно применяет понятие “аутистический объект”, характеризуя объект аддикции. Это, однако, не мешает ему проявлять удивительную наивность в собственной клинической практике. Принудительно госпитализировав свою психоаналитическую пациентку и насильно удерживая ее в клинике так долго, как это возможно, он потом невинно изумляется: почему это она после выписки не хочет вернуться к нему в терапию?


Развивая тему аддикции в целом, я бы даже рискнул сказать, что алкоголизм и наркомания — это, прежде всего, социальные проблемы (так же как преступность и — в меньшей степени — безумие). Поэтому существуют специальные институты насильственной “нормализации” таких людей и защиты общества от них. Однако наркомания и алкоголизм — это и социальная язва, и стихийный социальный протест против омертвляющей, скучной жизни, и диагноз нашему обществу. Психоаналитически мы можем помочь в основном “богатым и здоровым”. “Бедным и больным” уготован иной удел. Но вспомним, что во времена Фрейда психоанализ был привилегией немногих. Теперь в развитых странах он доступен большинству людей (кое-​где, например в Германии, — практически всем). Другой вопрос, пользуются ли они им. Может быть, со временем большинство аддиктов также смогут выбирать, проходить им психоанализ или нет. Впрочем, сначала психоанализ должен стать “лечением выбора” хотя бы для большинства невротиков. Во всяком случае, тонкие и глубокие идеи многих авторов книги (особенно, повторю, Кристала и Ханзяна) в сочетании с понимающим, чутким отношением к пациентам, позволяют надеяться на продвижение в этой области.


Хотелось бы особо остановиться на статье Анны Орнштейн. Она вызвала у меня много вопросов. Доктор Орнштейн рассказывает об эротическом аддиктивном поведении своей пациентки как о проявлении ее психопатологии. Однако реальность отношений пациентки с отстраненным, эмоционально индифферентным и “приземленным” мужем в, по-​видимому, несчастливом браке при отсутствии у нее сексуального и эмоционального удовлетворения, является гораздо менее привлекательной и выносимой, чем ее эротические эскапады. В процессе анализа, как пишет доктор Орнштейн, пациентка отказывается от своих романтических адюльтеров, но непонятно, что же она получает взамен? Только реальность жизни со скучным мужем? Но стоило ли тогда лечиться? Или муж не такой уж скучный — просто пациентка раньше обесценивала его? Может быть, она решила уйти от него и завести нового мужчину? Может быть, наконец, — и это кажется наиболее вероятным — сама доктор Орнштейн стала этим привлекательным новым объектом, отношения с которым носят скрытый, но напряженный эротический характер и являются бегством от реальности?


Хочу добавить еще несколько слов по поводу объединения таких разных проблем под общим ярлыком аддиктивного поведения. Возможно, это правомерно с точки зрения концепции болезни. Но с психоаналитической, даже просто с психологической точки зрения героиновая наркомания подростка, алкоголизм мужчины среднего возраста и “сексуальная аддикция” (читай: частые внебрачные связи) женщины, несчастливой в браке, — это разные вещи. А если еще вспомнить пристрастие к азартным играм, к просмотру телевизора… Если рассуждать дальше: страстная увлеченность чем-​то, сильная зависимость от чего-​то — это аддикция? Аддикция — это страсти, влечения, а, значит, и жизнь. Человек, свободный от аддикции, — это человек мертвый, вялый, у которого “вместо души пар”. Это человек, свободный от привязанностей. Это, по словам Розанова, человек добродетельный, потому что мало хотелось. Об этом жизненном, исходящем от влечения к жизни аспекте аддикции говорят мало — больше о мертвящем и разрушительном. Но идеал психически и физически здорового, полнокровно живущего человека далек от нарциссичного и аутичного вялого индивида, который ни от кого и ни от чего не зависит, ни к кому и ни к чему по-​настоящему не привязан, никем и ничем не увлекается. Трудоголик Королев — аддикт? А алкоголик и наркоман Высоцкий? А патологический игрок Достоевский? А “сексуальный аддикт” — плейбой Бродский? Аддикция — это не всегда признак патологической слабости, это и проявление фонтанирующей жизненной силы. Очевидно, это компромиссное образование того и другого, как и многое в психике и — шире — в жизни.


От всей этой сферы лечения аддикций веет какой-​то несвободой, насилием. В конце концов, это право человека — жить и умереть, как он хочет. Но он может относительно “свободно” умереть от рака или инсульта (впрочем, в Америке уже, кажется, нет и этой свободы), но должен подвергнуться принудительному лечению при наркомании или алкоголизме. Жизнь в “новом бравом мире”, который складывается свободно и стихийно (как бы мы ни пытались вместе с доктором Меерсом параноидно обвинять в этом “гуру”, “рекламу”, “масс медиа”, “фармацевтические компании”),— такая свободная и стихийная жизнь гораздо больше похожа на жизнь, чем любые попытки построения идеального общества всеобщего благоденствия, которые заканчиваются пытками, казнями, концлагерями, всеобщими нехватками и дефицитом, в том числе психологическим (дефицитом психологии как науки и дефицитом психических структур). Попытки отделить “хорошую” голову от “плохой” задницы приводят к тому, что мы все начинаем жить в этой заднице, пока, наконец, наша голова не возвращается к нам пониманием этого печального факта. То, что она все же возвращается, внушает мне оптимизм. Слава Богу, аддикция к жизни неистребима и психоаналитическому (как и любому другому) лечению не поддается.




Александр Усков


Введение


Название этой книги и двух конференций, на материалах которых она создавалась, вызвали удивление как внутри психоаналитического сообщества, так и вне его. Природа аддиктивного поведения и его лечение — для психоаналитического исследования объекты далеко не обычные. На протяжении последних лет лишь редкие аналитики проявляли постоянный интерес к этой области, и до недавнего времени психоаналитическое сообщество не предпринимало единых попыток исследовать психологию и методы лечения аддиктивного поведения. В базе данных психоаналитической периодики Jour­Look можно найти только 21 ссылку на термины “аддикция” или “аддиктивное поведение”. Однако сегодня группа психоаналитически ориентированных исследователей и терапевтов объединила усилия, чтобы вновь пересмотреть наши знания и подходы к лечению аддиктивных расстройств. Были исследованы развитие и модуляция аффектов, самооценки, межличностных отношений, а также нарушения функции заботы о себе в ситуации аддиктивного поведения. Значимость полученных результатов не ограничивается одной лишь сферой теоретического понимания и лечения аддикции; эти результаты вполне применимы и для работы с другими нарушениями в развитии и проявлении Эго. Недавние исследования расширили наше понимание этой группы феноменов и создали модель участия психоанализа в разнообразных лечебных программах. Нам посчастливилось представить в этой книге несколько таких работ известных современных исследователей и теоретиков.


В книге исследуется психология аддиктивного поведения — как в случае химической зависимости, так и при других формах поведения, характеризующихся компульсивностью и непреодолимостью влечения. Включенные в нее работы представляют собой весомый вклад психоаналитиков в понимание внутренних психологических процессов и психических событий, происходящих с аддиктивной личностью; в то же время здесь признается и обсуждается, хотя и в гораздо меньшей степени, вклад в эту работу других психологических течений.


Авторы этой книги использовали термин психоанализ для обозначения специфической формы психологического исследования, при которой основная часть знаний собиралась посредством психоаналитического исследования, а также для обозначения основанного на этих исследованиях метода психоаналитического лечения. При этом психоаналитическое лечение вовсе не претендует на то, чтобы считаться лучшим выбором, когда речь идет о работе с химической зависимостью. Суть в том, что мы считаем психоанализ базовой наукой, исследующей психологию человека. Он является источником информации о психической деятельности, недоступной при ином методе исследования. Внимание психоаналитика обращено к мотивам, аффектам, формам самообмана и саморегуляции; его также интересует формирование человеческих отношений и их характеристики, проблемы совести и самооценки, поскольку все они проявляются во взаимоотношениях с окружающими, в работе, игре и других формах человеческого поведения. Психоаналитическая психология является эволюционной, эпигенетической и трансформационной в том плане, что она придает особое значение основополагающей, психологической преемственности человека с младенческих лет до старости, которая выражается через постоянные психологические трансформации. При этом психоаналитическая точка зрения особо подчеркивает тот факт, что хотя психологические проблемы и стиль их решения на протяжении всей жизни человека характеризуются преемственностью, их форма в детстве и в последующие годы может претерпевать значительные перемены.


В первой части предлагается собранная шестью авторами информация — описания клинических случаев и теоретические заключения, полученные в результате повседневной психоаналитической работы с аддиктивными пациентами. Подходы авторов во многом различаются; это проявляется и в том, какие они приводят случаи из своей практики, и в том, как они понимают болезнь своих пациентов, и в проводимом лечении. О сходстве и различии данных подходов пойдет речь во второй части — еще четыре автора представят свой интегративный взгляд на обсуждаемую проблему. В этом и заключалась одна из наших целей — устроить дискуссию между людьми принципиально разных взглядов, для того чтобы взглянуть на поставленный вопрос с разных сторон и попытаться найти решение проблемы, разрушающей людей, страдающих аддиктивными расстройствами, — а также их семьи и все общество.




Скотт Даулинг,


доктор медицины


Часть I




случаи


из Клинической


практики


1. Психоаналитические


исследования аддиктивного


поведения: обзор


Эдит Сэбшин


Понятие аддиктивное поведение охватывает различные типы поведения: сюда входят наркотическая зависимость и алкоголизм, курение, пристрастие к азартным играм и обильной еде, а также гиперсексуальность. Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания, и это придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность выполнения. Аддиктивное поведение характеризуется широким спектром патологии различной степени тяжести — от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости. Существовавший поначалу эпизодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в редких комментариях, сделанных основателями психоанализа. В то время казалось, что психопатология такой глубины требует столь сложного лечения, что выходит за пределы возможностей классического психоанализа.


За прошедшие двадцать лет психоаналитическое учение обогатилось значительным количеством данных и новых взглядов на природу возникновения и методы лечения зависимостей. Интерес к этой теме вспыхнул неслучайно: наркотики, способные вызвать тяжелую зависимость (например, крэк), с каждым годом становились все доступнее, и, как следствие, учащались случаи аддиктивных расстройств. Особое внимание общества привлекло распространение аддиктивного поведения среди подростков. Психоаналитическая теория показала себя открытой для новых взглядов в этой области: многочисленные исследования привели к новому пониманию проблемы, а также к разработке более эффективных терапевтических процедур.


Оценивая пациентов с тяжелыми формами аддиктивного поведения, мы задаем себе вопрос: до какой степени это поведение усложняет их способность переносить аналитический процесс? Будут ли грубые аддиктивные нарушения препятствовать развитию трансферентного невроза до такой степени, что проведение психоанализа или психоаналитической терапии станет невозможным? Менее серьезные формы аддиктивного поведения, часто обозначаемые как нерегулярные (casual) и “увеселительные” (recre­ational), встречаются гораздо чаще и обычно не учитываются нами при оценке пригодности лечения методами психоанализа или психоаналитической терапии. Остается неясным, усложняет ли нерегулярное использование наркотиков психоаналитическое лечение и — прежде всего — будет ли оно препятствовать развитию трансферентного невроза.


Развитие теории аддиктивного поведения и подходов к его лечению отражает всю историю психоаналитического мышления. Положения, используемые психоанализом при обсуждении аддиктивного поведения, параллельны генеральным линиям эволюции и развития психоаналитической теории и ее клинического применения. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-​психология, берущая свое начало из классической психоаналитической теории Фрейда и последующих работ таких авторов, как Гартманн и Якобсон; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы — Фэйрбейрна, Винникотта, Балинта и др.; наконец, Я-​психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности.


Эго-​психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические теории, эго-​психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами — оральной, анальной и генитальной, — впоследствии была усовершенствована и доработана в эго-​психологии. В некоторые работах, которые будут мною упомянуты, используются ранние концепции либидинальных зон и фаз с некоторым акцентом на оральной стадии. В соответствии с эго-​психологией, влечения — либидинальные и агрессивные — первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады “ребенок-​мать” и, таким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Так, Винникотт и Балинт полагали, что развитию малыша вредит неудача или неспособность матери удовлетворить его базовые потребности. Точка зрения теории объектных отношений оказалась важна для многих исследований аддиктивного поведения, некоторые из них представлены в этой книге.


Основные положения теории объектных отношений, обозначившиеся в результате клинической работы, были подтверждены и усовершенствованы в исследованиях Маргарет Малер и ее сотрудников, изучавших поведение младенцев. Наблюдая нормальные и аномальные пары “мать-​младенец”, Малер смогла установить фазы развития объектных отношений. Эти эмпирические исследования способствовали пониманию патогенеза развития пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения; в эту группу входят и некоторые пациенты с аддиктивными формами поведения.


В Я-​психологии, разработанной Кохутом, пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов с нарциссическими личностными расстройствами. Эти пациенты жаловались на трудно поддающееся описанию чувство пустоты, депрессию и неудовлетворенность своими взаимоотношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности их родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. И будучи детьми, и в зрелом возрасте они испытывали трудности в поддержании чувства целостности и самоуважения. Упор на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка характерен для более поздних работ по аддиктивному поведению, в частности для работы д-​ра Ханзяна (Khantz­ian: 1972, 1974, 1975, 1978, 1985ab, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990; Khantz­ian and Mack: 1983, 1989, 1994; Khantz­ian and Treece: 1985; Khantz­ian, Hal­l­i­day and McAu­li­ffe, 1990).


Во многих ранних статьях алкогольная и наркотическая зависимости рассматриваются не по отдельности, а “заодно”. Я же начну с алкоголизма, а затем обращусь к наркотической зависимости. Нередко психоаналитически ориентированные терапевты отказываются от всяких попыток лечить алкоголиков и наркоманов из-​за фрустрации, возникающей в процессе лечения. Процесс лечения характеризуется частыми рецидивами, и интерпретация бессознательной мотивации сама по себе оказывает крайне слабое воздействие на поведение алкоголика. По одной из теорий, алкоголики — это гедонистические индивидуумы, интересующиеся только погоней за удовольствием и не обращающие внимания на чувства окружающих людей. Эта теория, вероятно, основана на церковном догмате или моральном убеждении в том, что алкоголизм — это греховная слабость воли. Из этого следует, что бороться с алкоголизмом надо правовым воздействием, а лечение алкоголизма сводится к преодолению собственной слабости или “вытягиванию пациента из бездны греха”.


Ошеломляющий успех Общества Анонимных Алкоголиков (ОАА) подтверждает иную распространенную точку зрения: алкоголизм — это болезнь. Больной диабетом не несет ответственности за свою болезнь, но всецело ответственен за заботу о себе самом. Алкоголик не несет ответственности за свой алкоголизм, но полностью отвечает за свои действия. В рамках этой модели алкоголики обладают врожденной предрасположенностью к алкоголизму; психологические факторы играют здесь небольшую роль. Такой взгляд на алкоголизм как на болезнь, возникший, вероятно, как реакция на давление моралистов и негуманное, “отечески-​принудительное” лечение алкоголиков, в последнее время подтверждается результатами генетических исследований. Говоря об ОАА, важно понимать следующее: хотя Анонимные Алкоголики считают алкоголизм болезнью, их методы на самом деле соответствуют реальным психологическим потребностям членов общества и способствуют личностным изменениям. Воздержание достигается в контексте заботливого и внимательного отношения к больному со стороны собратьев по несчастью. Опыт отношений члена группы ОАА с заботящимися о нем фигурами может быть интернализован; подобным же образом забота о себе, самоконтроль и самоуважение могут быть интернализованы пациентом при общении с психотерапевтом. Это один из способов, которым терапевт может помочь алкоголику управлять своими аффектами и контролировать свою импульсивность. Психодинамический подход фокусирует или расширяет терапевтический процесс, облегчая пациенту понимание и концептуализацию изменений, вызванных методом Общества Анонимных Алкоголиков.


Большинство экспертов по алкоголизму согласились бы с тем, что алкоголизм представляет собой гетерогенное расстройство с мультифакторной этиологией. То, что помогает одному пациенту, может не подойти другому, и поэтому любой метод лечения является предметом непрекращающихся дискуссий. Не существует жесткой программы лечения; всех пациентов следует рассматривать индивидуально. К несчастью, модель “алкоголизм — болезнь” привела к некоторой депсихологизации алкоголизма. Те, кто подчеркивает важность психологических факторов, отмечают, что алкоголиков характеризуют не только сложности управления аффектами и контроля своих импульсов; у них нарушены и другие функции Эго, например, способность поддерживать самооценку и заботиться о себе. Алкоголизм далеко не так прост. Не существует единого типажа “алкоголика — человека, предрасположенного к алкоголизму”. Игнорирование личностных различий и индивидуальных психологических проблем затрудняет попытки понять, какие факторы становятся причиной рецидивов, возникающих в течение болезни.


Алкогольная зависимость, как и прочие аддикции, возникает у конкретного человека, у личности. Алкоголизм или иные зависимости могут развиться как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияния окру¬жения. Как психоаналитики, мы более компетентны в описании невротических конфликтов и структурного дефицита.


Зависимость от уличных наркотиков (street drugs) также может быть результатом обычного развития комплексных взаимодействий между невротическими конфликтами, структурного дефицита и других условий. В значительной части литературы, посвященной соответствующим исследованиям, отмечается взаимосвязь личностных расстройств и депрессии с наркотической зависимостью. В этих работах также высказывается предположение, что, если возникновение пристрастия к марихуане может быть связано с давлением сверстников в подростковом возрасте, то возникновение тяжелой зависимости от сильных наркотиков происходит по другому сценарию.


Выдвинутое ранними исследователями-​психоаналитиками предположение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеют защитную и адаптивную функции. Использование химических веществ может временно (я подчеркиваю: временно) изменить регрессивные состояния, усиливая защиты Эго, направленные против мощных аффектов, таких как гнев, стыд и депрессия. В ранних психоаналитических положениях наркоманы часто представлялись гедонистическими искателями удовольствий, склонными к саморазрушению. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. По этой же причине наркоманы страдают от нарушения других функций: у них снижена способность рассуждать, нарушены саморегуляция аффективной сферы, контроль над импульсами; они не способны поддерживать высокую самооценку. Все эти проявления недостаточности создают соответствующие проблемы в объектных отношениях, подтверждением чему является неспособность многих аддиктов поддерживать близкие межличностные отношения и регулировать их. Дополнительные проблемы во взаимоотношениях с людьми создают нарциссическая уязвимость в межличностных отношениях, а также неспособность модулировать аффекты, связанные с близостью. Зависимость от наркотиков, таким образом, можно рассматривать как адаптивное поведение, направленное на то, чтобы облегчить боль, вызванную аффектами, и на некоторое время повысить способность владеть собой и функционировать. Аддиктивное поведение представляет собой отчаянную попытку вылечить себя столь небезопасным “лекарством”.


Блатт, Берман, Блум-​Фешбек, Шугарман, Уилбер и Клебер (Blatt, Berman, Bloom-​Feshback, Sug­ar­man, Wilber, Kle­ber; 1984) провели углубленное исследование наркотической зависимости и обнаружили, что она определяется рядом факторов: (1) потребностью в контейнировании агрессии; (2) страстным желанием удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой; (3) желанием ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности и с повышенной самокритичностью. В работах Вёрмсера (Wurmser; 1974, 1987a) подчеркивается, что Супер-​Эго становится для аддиктивной личности невыносимым, суровым мучителем, от которого они спасаются бегством в мир наркотиков. Поэтому карающее Супер-​Эго аддикта должно привлекать наше внимание не меньше, чем Супер-​Эго тяжелых невротических пациентов.


Многие, хотя и не все, клиницисты полагают, что воздержание от химических веществ является необходимым условием, предшествующим психоаналитической психотерапии. Вскоре и пациент, и терапевт начинают понимать, что воздержание само по себе не приводит к автоматическому изменению всех сторон жизни. Для этого необходимо обратиться к лежащим в основе проблемы трудностям модуляции аффекта, регулирования самооценки и выстраивания отношений с другими людьми. Нередко терапевту приходится столкнуться с алекситимией (Krys­tal; 1982b, 19821983). Многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства; во время сеанса психотерапии терапевт должен помочь таким людям идентифицировать эти чувства.


Каждое новое открытие в психоаналитической теории, обычно берущее начало в изучении неврозов (реже — психозов), помогало развитию теории аддиктивного поведения. До 1926 г., когда появилась первая статья Радо (Rado, 1926) “Психические эффекты интоксикации, или Попытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний”, в литературе можно было найти описание специфических, отдельных аспектов и форм аддикции, таких как алкоголизм, алкогольный галлюциноз, состояние делирия или кокаиновая зависимость. Теоретические статьи сосредоточивали свое внимание на либидинальных элементах, в основном орально-​эротических. Клинические статьи часто отмечали и иные аспекты проблемы, особенно садизм и мазохизм, однако основное значение, как и во всей аналитической теории вообще, придавалось именно либидинальным элементам. В своих “Трех очерках по теории сексуальности” Фрейд (Freud; 1905) установил, что мальчики, у которых в детском возрасте обнаруживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляли ярко выраженное желание пить и курить. В 1908 г. Абрахам (Abra­ham, 1908) представил детальный отчет о психологической связи сексуальности и алкоголизма. Алкоголизм разрушает способность к сублимации. В результате появляются ранее вытесненные или защищенные проявления детской сексуальности, такие как эксгибиционизм, садизм, мазохизм, инцест и гомосексуализм. Абрахам предположил, что употребление спиртного есть сексуальная активность алкоголика. В конечном счете, алкоголизм приводит к половой импотенции, на основе которой возникают иллюзии ревности. Абрахам сделал вывод, что сексуальность, алкоголизм и невроз взаимосвязаны, и для лучшего понимания взаимосвязи следует изучать индивидуальные факторы.


Анализируя случай паранойи (случай Шребера), Фрейд (Freud; 1911) объясняет алкогольные галлюцинации ревности бессознательной гомосексуальностью. В 1916 г. в своей статье “Метапсихологическое дополнение к теории сновидений” Фрейд рассматривал галлюцинации и алкогольный бред как реакцию на чувство невыносимой потери, вызванное отказом от спиртного. После приема алкоголя галлюцинации прекращались. Бранящиеся голоса и галлюцинации Фрейд приписывал Эго-​идеалу. Бриль (Brill, 1922) полагал, что либидинальные элементы этиологически присутствуют в пристрастии к табаку. Он считал его выражением аутоэротической активности и проявлением эксгибиционизма.


В 1925 г. в психоаналитическом журнале (The Inter­na­tional Jour­nal of Psycho-​Analysis) впервые появилась статья о действии морфия. Леви описал трех пациентов, страдающих тяжелым органическим заболеванием, которым кололи морфий, и рассмотрел результаты его воздействия. А в 1926 г. Радо, которого часто цитируют современные исследователи, опубликовал свою работу “Психические эффекты интоксикации, или Попытка развить психоаналитическую теорию патологических желаний”.


Радо начинает с базовой концепции боли, успокоения, снотворного и стимулирующего воздействия наркотических веществ. Он описывает состояние эйфории, в том числе эйфорические ощущения при приеме морфия. Радо ссылается на дискуссию Абрахама об эротической природе морфиевой эйфории и сам оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от оргазма полового, как одну из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации. Подобная ситуация считалась конечной стадией аддикции, во многом напоминая конечные стадии шизофрении, как их рассматривали в то время. Появление примитивной либидинальной организации характеризуется наличием агрессивных инстинктов, направленных как внутрь, так и наружу. В своей следующей работе, “Психоанализ фармакотимии”, вышедшей в 1933 г., Радо вводит понятие психотимия (psy­chothymis) и обозначает им болезнь, характеризующуюся сильной тягой к химическим веществам. Он отмечает, что алкогольная и морфиевая зависимости объясняются нарушениями функции либидо, о чем говорили Фрейд и Абрахам. Радо боролся за цельную концепцию аддиктивного поведения в рамках модели “одной болезни”. Он повторяет высказанную им же в 1926 г. точку зрения, что химические вещества, во-​первых, облегчают и предотвращают боль и, во-​вторых, вызывают чувство наслаждения. Удовольствие достигается дорогой ценой страдания, самоповреждения и саморазрушения. Радо отстаивает идею напряженной депрессии, которой он не дает ясного определения, говоря, что некоторые люди отвечают на фрустрацию напряженной депрессией и нетерпимостью к боли. Химические вещества могут вызывать бурную радость, но это ощущение временное, которое становится лишь частью цикла разрушения. В этом цикле режим фармакотимии становится реалистическим. Жизнь оказывается обедненной, и удовольствие от половых отношений замещается аффектом удовольствия, имеющим фармакогенную природу. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и аддикт чувствует неуязвимость, поскольку с ним (или с ней) больше ничего не может случиться. Но затем режим коллапсирует и аддикт вступает в фармакотимический кризис. Из этого кризиса есть три пути: суицид, при котором пациент считает, что его радость будет вечной; бегство во временную ремиссию; наконец, пациент может войти в состояние психоза. Затем Радо обсуждает, как могут возникать мазохистические галлюцинации самоповреждения, такие как галлюцинации кастрации или гомосексуального контакта.


Следующая статья, которую я собираюсь рассмотреть, написана в 1927 г. Эрнстом Зиммелем (Ernst Sim­mel, 1927). В этой статье под названием “Психоаналитическое лечение в санатории” содержатся великолепное описание milieu-​терапии и разъяснения того, как переносы действуют в больничных условиях. Аналитик провел специальный инструктаж всего штата врачей и сиделок санатория, чтобы гарантировать аналитическую ориентацию подходов к пациентам. Перечислю основные положения этой работы. Окружающая пациентов актуальная реальность может быть изменена для поддержки терапевтического процесса. Психическую реальность можно сдерживать в фазе сопротивления или расширять в других фазах. Попытки пациентов в одиночку выдерживать длительную борьбу со своей зависимостью, соблюдая полное воздержание, приносят мало пользы. Такое лечение может быть даже опасным, особенно при наличии наклонностей к самобичеванию, суициду или тенденции к садистическому удовлетворению. Больных кормили как обычно, два или три раза в день. В санатории пациентам позволялось убивать, пожирать и кастрировать изображения персонала. Им также позволялось обрывать ветви деревьев, прощалась любая деструктивная деятельность. Когда пациент был полностью лишен возможности принимать химические вещества, ему разрешали оставаться в постели столько, сколько он пожелает; при этом к нему приставлялась индивидуальная сестра-​сиделка, которая ободряла пациента и следила за его состоянием. Таким образом, вместо того чтобы, сознательно отказавшись от объекта зависимости, переносить тяжелые мучения, пациент удовлетворял свое самое глубинное страстное желание, а именно — желание быть ребенком, лежать в колыбели, иметь ласковую маму, заботящуюся о нем и питающую его, — маму, которая всегда будет рядом и не покинет его в тяжелую минуту. Выход из этой фазы лечения рассматривался как период отнятия от груди; затем пациент возвращался к регулярному анализу. Лечение воздержанием могло быть использовано лишь после того, как пациент избавлялся от невроза повреждения (crip­pling neu­ro­sis), способного привести к суициду. Зиммель говорил, что аддиктивные больные, чье расстройство коренилось в неврозе, показывали хорошие результаты в процессе аналитического лечения, а у психотических пациентов наблюдались определенные улучшения.


Гловер (Glover; 1931) в статье “Предотвращение и лечение химической зависимости” установил, что непсихологическое лечение не приносит пользы, поскольку значимость химических веществ, вызывающих у пациента зависимость, обусловлена психологически. Пациент может отказывать себе в их употреблении, что называется, “до последней капли”. Но здесь начинается самое трудное, ибо последняя капля является неким символом. Гловер не был удовлетворен своими ранними попытками лечения химических зависимостей; он пришел к выводу, что необходимо глубже изучать оральный эротизм пациента и стараться больше узнать о первых двух годах его жизни.


В своем “Очерке клинического психоанализа” Фенихель (Feni¬chel; 1931) предположил, что химическая зависимость направлена как против болезненных внешних стимулов, так и против стимулов внутренних. Если внешние стимулы можно изменить простым изменением социальных условий, то не требуется никакой специальной терапии. Отмечу, что в то время предположение аналитика о наличии терапевтической пользы от социальных изменений в окружении пациента прозвучало весьма необычно. Фенихель также считал, что терапия будет менее успешной при наличии заметных догенитальных нарциссических отклонений. Чем меньше времени прошло с момента возникновения зависимости, тем больше шансов на успех лечения. Предварительное лечение помогает пациенту осознать, что он болен. Не следует ожидать от пациента абсолютного воздержания в начале лечения.


В своем сообщении о “Динамике и лечении хронической алкогольной зависимости” Найт (Knight; 1937) попытался найти специфическую этиологию в употреблении алкоголя. И хотя автор не пренебрегал интрапсихическими факторами, он подчеркнул роль истинной родительской заботы и описал типичную родительскую констелляцию (par­en­tial con­stel­la­tion), которая, по его мнению, приводит к хроническому алкоголизму у мужчин. Найт подразделял алкоголиков на две группы с различным прогнозом. У “собственно алкоголиков” преобладают черты орального характера — пассивность, острая потребность (demand­ing­ness), ярко выраженная зависимость. Все эти характеристики вполне подходят большинству людей, страдающих химической зависимостью. Найт подчеркнул наличие теплоты в желудке, которую чувствуют принадлежащие к этой группе алкоголики, а также эротизации ими еды и приема медикаментов. У второго типа — регрессивных алкоголиков — отличительными чертами были упорство и склонность к доминированию, происходящие от анальной стадии. Оральные черты у них менее выявлены, и провоцирующие факторы играют большую роль в изменении условий. Эти индивидуумы компульсивны, и их прогноз не отличается от прогноза других компульсивных невротиков, в то время как “собственно алкоголизм” является заболеванием гораздо более тяжелым и с худшим прогнозом.


Следует упомянуть еще две замечательные статьи. Одна из них — “Психоаналитическое исследование аддикции: структура Эго и наркотическая зависимость” Роберта Сэвитта (Robert Savitt, 1963). Сэвитт классифицирует наркотическую зависимость как злокачественное переходное состояние между психоневрозом и психозом. Он рассматривает наркотическую зависимость как симптомокомплекс, а не как отдельную болезнь. Этот симптомокомплекс может быть частью самых разнообразных психических расстройств. Характерной особенностью всех аддиктивных процессов является импульсивность. Сэвитт повторяет вывод Фенихеля о том, что аддикты действуют так, как если бы любое напряжение грозило им тяжелой травмой. Поэтому их основной целью становится избегание напряжения и боли, а не достижение удовольствия. Любое напряжение воспринимается как предвестник явной угрозы существованию, так же как младенцем воспринимается чувство голода. Сэвитт утверждал, что существующий взгляд на проблему придает чрезмерное значение простому поиску удовольствия, стремлению испытать восторг, подъем или эйфорию, в то время как отчаянная потребность спастись от невыносимого для аддиктивной личности напряжения не была выявлена в полной мере. Эйфория часто длится недолго; сонливость или ступор следуют вскоре после того, как у наркомана пробуждается страстное желание принять наркотики. Жизнь наркомана проходит в чередовании удовлетворения “наркотического голода” и наркотического ступора, как в жизни младенца чередуется чувство голода и сон. Пока напряжение не будет полностью снято, аддикт остается в ситуации, напоминающей недифференцированное состояние новорожденного, когда тот, еще не способный связывать напряжение, оказывается переполненным стимулами, от которых у него пока нет адекватного механизма защиты.


Сэвитт предлагает изящное описание четырех пациентов, которые проходили психоаналитическое лечение; один из них был способен развить классический трансферентный невроз. В начале лечения мы не знаем, насколько психотерапевтический процесс будет стимулировать созревание архаического Эго аддикта. Сэвитт делает упор на архаические объектные отношения, непереносимое напряжение и депрессию. Он предлагает исследовать следующие вопросы: почему у других людей, имеющих такое же чувство “голода”, не развивается наркотическая зависимость? Почему для того, чтобы справиться с напряжением, одни прибегают к помощи алкоголя или барбитуратов, другие — к еде, а у третьих развивается гиперсексуальность? Существует ли дополнительный фактор, определяющий форму зависимости, и можно ли его распознать? Создается впечатление, что, как и для многих других синдромов, здесь также решающее значение имеют отношения в диаде “мать — ребенок”. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сладостям или кофе. Сэвитт предположил, что именно превратности на раннем этапе формирования Эго и на этапе его последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию, в значительной мере определяют предрасположенность человека к возникновению разрушительной, патологической тяги к наркотикам и алкоголю.


Статья Вёрмсера “Психоаналитический взгляд на этиологию компульсивного использования наркотиков” (Wurmser, 1974) стала важной вехой в психоаналитическом понимании феномена зависимости; его размышления представлены в одной из глав этой книги (см. гл. 3).


Наконец, не углубляясь в подробности, хочу обратиться к нескольким штрихам из жизни Фрейда, которые будут своеобразным примечанием к данному обзору. Я имею в виду открытие Фрейдом и дальнейшее использование им кокаина и привычку Фрейда курить сигары (обо всем этом можно прочитать в биографии Фрейда; см.: Jones, 1953). Впервые Фрейд упоминает о кокаине в 1884 г. в своем письме, где ссылается на прочитанный рассказ об армей¬ском враче, который использовал экстракт листьев коки, чтобы повысить энергию солдат. Фрейд получил образцы чистого вещества и сам начал употреблять его, принимая внутрь. Он обнаружил, что кокаин возвращает хорошее настроение и бодрость, вызывает такое ощущение, как будто человек только что хорошо пообедал, “кажется, что все прекрасно и беспокоиться не о чем”. При этом прием кокаина никак не мешает выполнению работы или физическим упражнениям. Фрейд также предложил вещество своему другу — врачу Эрнсту Флейшлю (Ernst Fleis­chl), который в то время пытался избавиться от морфиевой зависимости. (Незадолго до описываемых событий у Флейшля была частично ампутирована рука, и он, стремясь облегчить непереносимые боли большими дозами морфия, стал морфинистом.) Флейшль начал регулярно принимать кокаин и достаточно быстро освободился от морфиевой зависимости. Но еще до исцеления Флейшля Фрейд проявлял все больший и больший энтузиазм, считая кокаин чудесным лекарством и используя его при самых разнообразных заболеваниях. Он настойчиво рекомендовал его своим друзьям и коллегам, их пациентам и даже послал немного кокаина своей невесте. Джонс пишет: “Если судить об этом с точки зрения 1953 г., он быстро превращался в серьезную угрозу обществу”. Впрочем, в то время у Фрейда не было причин думать, что кокаин может представлять опасность, поскольку он не замечал у себя никаких признаков кокаиновой зависимости. В июне 1884 г. Фрейд публикует эссе о коке (cocoa), где описывает свои исследования о воздействии кокаина на чувство голода, сон и состояние утомления, сделанные на основе наблюдений за самим собой.


Он пришел к выводу, что данное вещество можно использовать для снятия функциональных состояний, характерных для невра¬стении, при лечении диспепсии, а также при лечении морфиевой зависимости. В последней части своего эссе он упоминает о том, что кокаин оказывает анестетическое воздействие на кожные покровы и слизистые мембраны, указывая на возможность дополнительного использования этих анестетических свойств. Коллер и Кёнигштейн (Koller and Kцnig­stein), офтальмологи и друзья Фрейда, начали использовать кокаин в виде глазных капель и прославились как благодетели всего человечества. В это же время работа Фрейда с кокаином получила признание и снискала похвалы, равно как и написанная на эту тему монография.


Затем Фрейд узнал, что у Флейшля, который по указанию Фрейда лечил кокаином морфиевую зависимость, развилась тяжелая кокаиновая зависимость, сопровождающаяся тяжелыми физическими расстройствами. В 1886 г. сообщения о случаях кокаиновой зависимости стали появляться по всему миру. Фрейда обвинили в том, что он выпустил на свет “кокаинового дьявола”. Фрейд пытался защищаться, в то же время испытывая муки совести и чувство вины, в первую очередь по отношению к своему другу Флейшлю. В переписке с Флиссом (Fliess), которая длилась несколько лет, Фрейд писал, что употребляет кокаин; и в последующие годы он продолжал его употреблять время от времени. Однако ничто не подтверждает наличие у Фрейда аддиктивного поведения, “непреодолимого влечения, требовательности и безусловности выполнения”.


Иначе обстояло дело с его пристрастием к табаку, многолетней привычкой, от которой он не стал отказываться даже перед угрозой лейкоплакии и рекуррентной, по сути, фатальной карциномы нёба. По нормам того времени, постоянное курение сигар не считалось девиантным поведением. И все же это подтверждает, что Фрейд был человеком, и напоминает о его уязвимости для одной из форм аддиктивного поведения, которое в конце концов стало причиной его смерти. По словам Питера Гея, “воистину, существовали такие глубины его разума, которых его самоанализ никогда не мог достичь; конфликт, который никогда не был разрешен. Неспособность Фрейда бросить курить живо подчеркивает истинность его наблюдения одной черты, которая свойственна всему человечеству и которую сам Фрейд назвал знание-​и-​незнание — состояние рационального понимания, которое не ведет к соответствующим действиям” (Peter Gay, 1988).


2. Уязвимость сферы


саморегуляции


у аддиктивных больных:


возможные методы лечения


Эдвард Дж. Ханзян


Главная причина всех аддиктивных расстройств — это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить или продлить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе. Моя точка зрения основана на данных, собранных за тридцать лет клинической работы с пациентами, имеющими химическую зависимость. Пока не было сформировано современное понимание природы химической зависимости, наши рассуждения об аддиктивных личностях и реакция на них определялись ранними теориями влечения, которые ставили во главу угла стремление к удовольствию или деструктивные мотивы аддиктивного поведения. Двойственная теория инстинктов Фрейда указывала на то, что либидинальные и агрессивные влечения создают первичную мотивацию — как при аддиктивном поведении, так и в психологической жизни в целом. Наше общее неуважительное, если не уничижительное, отношение к алкоголикам и наркоманам частично развилось из этой ранней психоаналитической теории, предполагающей, что аддиктивными личностями движут удовольствие или деструктивные тенденции. И, как правило, наше мнение об этих людях меняется только в худшую сторону, поскольку мы судим о них, основываясь на их поведении и эгоцентризме, которые непосредственно связаны с сильной интоксикацией или психологической регрессией, характерными для хронических аддиктивных заболеваний.


Современные психодинамические подходы к проблеме химической зависимости на основе структурных, я-​объектных теорий и теорий развития, позволили лучше понять факторы, препятствующие и способствующие возникновению зависимости. Человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе. Неудивительно, что травмирующее, оскорбительное или пренебрежительное поведение родителей разрушает все эти четыре аспекта психологической жизни. Травмы и психические повреждения, которые переживают на протяжении своего развития аддиктивные индивиды, сочетаются с факторами биологической или генетической восприимчивости, определенными культурными нормами или угнетающими социальными условиями, что усиливает психологическую уязвимость. Иными словами, увеличивается вероятность того, что пережившие психические травмы люди будут экспериментировать с химическими веществами, вызывающими зависимость, стремясь использовать их кратковременные адаптивные и несущие облегчение эффекты.


В своем докладе я подробно остановлюсь на природе уязвимости системы саморегуляции у аддиктивных пациентов. Уязвимость влияет на их способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе. Я рассматриваю аддикцию в аспекте человеческого развития и адаптации. На мой взгляд, аддикция — это попытка решения жизненных проблем индивидами, обладающими различными уровнями уязвимости и способности к быстрому восстановлению сил. Я также остановлюсь на некоторых лечебных приемах, основанных на моем понимании уязвимости таких людей и их способности к восстановлению и самокомпенсации.


Что такое аддиктивная уязвимость


Существует ряд факторов, мешающих нам понять, что такое аддиктивный процесс и кто такие аддиктивные индивиды. Среди основных можно выделить, во-​первых, чувство презрения, которое мы питаем к аддиктам, и, во-​вторых, проблему конкурирующих идеологий. Как я уже указывал, первое происходит от нашей тенденции видеть в таких людях искателей удовольствия или носителей деструктивного поведения. Вторая проблема — конкурирующих идеологий — начинает серьезно мешать, когда мы пытаемся вникнуть в этиологическую основу аддиктивных проблем. Хотя у психологов-​теоретиков (включая и психоаналитиков) всегда наблюдалась склонность к поляризации концепций при объяснении психической жизни и поведения человека, особенно жаркие дебаты разгорались по вопросам злоупотребления химическими веществами. Дискуссии все чаще напоминали религиозные диспуты, в которых почти не осталось места разумным доводам и здравым рассуждениям. Наиболее отчетливо это проявилось в спорах о том, является ли злоупотребление химическими веществами болезнью или симптомом, какие факторы наиболее значимы: биологические и генетические или психологические и факторы окружения; наконец, является ли злоупотребление химическими веществами причиной или следствием эмоциональных страданий, связанных с наркотической или алкогольной зависимостью. Расширенный обзор этих дискуссий выходит за рамки данного доклада. Скажу лишь, что клиническая работа и диагностические исследования аддиктов дают веские основания для следующего вывода: психологические факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств. Изложенные здесь взгляды основаны главным образом на психодинамических представлениях об уязвимости сферы саморегуляции у аддиктивных индивидов. Я не противопоставляю свой подход другим концепциям. К примеру, концепция “аддиктивные расстройства как заболевание” рассматривает биологическую природу аддикции и ее постепенное развитие. Психодинамический подход обеспечивает основания для вмешательства, простираясь дальше обычного контроля над ходом заболевания и сопутствующей симптоматикой; кроме того, он предлагает средства для уменьшения психологической уязвимости, которая вызывает предрасположенность к аддиктивным расстройствам и способствует их превращению в хронические.


Природа данных


Взаимоотношения, которые устанавливаются и развиваются в процессе лечения при индивидуальной и групповой работе с аддиктивными пациентами, обеспечивают нас обширными и разнообразными клиническими данными для понимания сущности психиче¬ской уязвимости при аддикции. В отношениях, складывающихся во время лечения, повторяются многие особенности и характерные качества тех проблем и трудностей, с которыми пациенты сталкиваются на протяжении всей жизни, включая и те, что сделали их уязвимыми для алкогольной или наркотической зависимости.


Из этого следует, что мы можем использовать клинический контекст длительных лечебных отношений, чтобы понять проблемы людей, страдающих аддикцией. На протяжении тридцати лет клинической работы с такими людьми я не нашел практически никаких оснований считать, что этот контекст меньше подходит и менее полезен для понимания и лечения аддиктивных пациентов, чем в случае пациентов с иными симптоматическими и характерологическими проблемами. Хотя аддиктивные пациенты чаще испытывают особую потребность в безопасности, контейнировании и контроле, но если эта потребность удовлетворена, то клиническая работа с такими пациентами может продвигаться, приобретая не¬ожиданно осмысленную и понятную форму.


Клиническая перспектива


Терапевтические отношения, как известно, вызывают у пациентов и терапевтов сильные эмоции и реакции, характерные для этих людей. Когда эти реакции наблюдаются у пациента, мы называем их переносом, когда у терапевта — контрпереносом. В изначальном, более строгом определении, реакциями переноса-контр¬переноса называются эмоции и способы реагирования, которые происходят от ранних, нерешенных конфликтов в отношениях “ребенок-​родитель”. В более общем смысле понятие “перенос” используется шире — для обозначения более или менее жестких паттернов реагирования на широкий спектр отношений и ситуаций; подобным же образом, понятие “контрперенос” относится к тем особенностям и паттернам реагирования, которые определенные пациенты и терапевтические ситуации вызывают у терапевта. В то время, когда Фрейд впервые представил эту концепцию, существовала тенденция рассматривать реакции переноса и контрпереноса как потенциальные барьеры для лечения. Однако если взглянуть на них по-​иному, как только что сделали мы, становится ясным, что оба феномена дают нам серьезные, если не основные, сведения о том, что представляют собой психологические дилеммы пациента, а также о том, над чем следует работать, какие типичные реакции следует модифицировать или изменить.


За исключением некоторых заслуживающих внимания ранних попыток (Freud, 1905; Abra­ham, 1908; Rado, 1933; Glover, 1932) лишь в последние двадцать лет мы применяем мощную и полезную концепцию переноса и контрпереноса, а также психодинамическую теорию в целом, к пониманию аддикции и природы страданий людей с различными зависимостями. Главным образом, к этому подтолкнули рост случаев наркотической зависимости и то, что наркотики стали неотъемлемой частью жизни общества. Это предоставило практикам, получившим психоаналитическую подготовку, печальную возможность исследовать и лечить большое количество алкоголиков и наркоманов в самых разных ситуациях. Появившиеся в последнее время психодинамические отчеты о клинической работе с аддиктивными больными подчеркивают наличие у них серьезных проблем в развитии и структурный дефицит, что приводит к неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder & Kaplan, 1969; Krys­tal & Raskin, 1970; Milk­man & Frosch, 1973; Wurmser, 1974; Khantz­ian, 1974, 1978).


Совсем недавно эти современные психодинамические открытия были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Было показано (Luborsky, Woody, Hole and Vel­leco, 1977), что индивидуальные психотерапевтические отношения, а также развивающиеся переносы могут помочь терапевту и пациенту понять значение наркотической зависимости. Авторы разработали индивидуальный психодинамический психотерапевтический подход, используя руководство по лечению опиатных больных, что позволило сфокусироваться на “ядерных темах конфликтных отношений” (“core con­flict­ual rela­tion­ship themes” — CCRT) и на том, как эти темы тесно связаны с появлением и поддержанием наркотической зависимости. Таким же образом, но расширив цель исследований, Ханзян, Хэллидей и Мак’Олифф (Khantz­ian, Hal­l­i­day and McAulif¬fe, 1990) в Кембриджском госпитале, Массачусетс, разработали модифицированный динамический групповой терапевтический подход к лечению кокаиновой зависимости. Подобный подход позволяет обнаруживать уязвимость функций саморегуляции, включая проблемы в аффективной сфере, в отношениях с людьми, в самооценке и проявлении заботы о себе. Групповой опыт дает возможность понять, каким образом уязвимость каждой из этих сфер и соответствующие защиты предрасполагают индивида к химической зависимости и рецидивам в ходе лечения. Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время выдают себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с групповым лидером (лидерами) и другими членами группы, при этом появляется возможность распознать такие самопоражающие (self-​defeating) паттерны у себя и у других и затем прервать бесконечную череду их повторения или модифицировать их, развивая более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотиков и соответствующего стиля поведения.


Наш подход, на котором я остановлюсь подробно, уделяет особое внимание уязвимости личностной организации, связанной с трудностями в аффективной защите, самооценке, в межличностных отношениях и в способности позаботиться о себе. Я остановлюсь на всех четырех аспектах, однако хочу начать с рассмотрения эмоциональной стороны жизни аддикта и его способности заботиться о себе. В течение всей моей работы, начавшейся с исследования опиатной зависимости и затронувшей впоследствии другие химические зависимости, меня неизменно поражало, насколько значима уязвимость этих двух сфер личностной организации. Наблюдая за пациентами, я понял, что их попытки избавиться от своих невыносимых страданий с помощью лекарств и их неспособность позаботиться о себе сильно взаимосвязаны и чаще всего являются необходимым и достаточным условием для возникновения зависимости. По моему мнению, существует дефицит в Эго-​Я организации (ego-​self orga­ni­za­tion), который отражается прежде всего на аффективной стороне жизни и способности заботиться о себе; именно он нуждается в терапевтическом понимании и овладении.


Диагностические и эмпирические сведения


Хотя мой подход фокусируется на различных сторонах псих¬-


ло¬гической уязвимости, мне хотелось бы отметить диагностиче¬ские и эмпирические исследования, дополняющие психодинамиче¬-


ское видение вопроса, начатые в середине 1970-​х и завершенные в 1980-​х годах. Ряд диагностических работ показал сосуществование большого диапазона психопатологий у опиатных пациентов. Некоторые сообщения (Woody, O’Brien and Rick­els, 1975; Dorus and Senay, 1980; Roun­sav­ille, Weis­man, Crits-​Christoph, Wilber and Kle­ber, 1982a, 1982b; Khantz­ian and Treece, 1985) свидетельствуют о широком распространении депрессий (в основном униполярных), о личностных расстройствах и алкоголизме. Роунсавиль и др. (Roun­sav­ille et al., 1982a,b) пришли к выводу, что их данные подтверждают формулировки Вёрмсера и Ханзяна, а именно, что аддикты в депрессивном состоянии используют опиаты для преодоления непереносимых дисфорических чувств. Исследуя гомогенную популяцию из 99 опиатных больных с помощью проективных методик и эго-​шкалирования Блатт и др. (Blatt, Berman, Bloom-​Feshback, Sug­ar­man, Wilber and Kle­ber, 1984) пришли к выводу, что эти больные не способны к модуляции аффекта и страдают от сильных эмоций и эмоционально заряженных межличностных отношений. Поэтому они используют наркотики для изоляции и ухода (with¬drawal). Позже Уилсон и др. (Wil­son, Pas­sik, Faude, Abrams and Gor­don, 1989) сравнили двадцать пять опиатных больных с нормальной контрольной группой, используя шкалу измерения неудач в саморегуляции (получена на основе тематического апперцептивного теста). Было обнаружено, что больные, страдающие опиатной зависимостью, имеют больше трудностей, связанных с саморегуляцией, чем обычные люди. В дальнейшем выяснилось, что наблюдаемые дисфункции возникали в результате особенностей ранних фаз развития. Наконец, ряд диагностических исследований показал, что пациенты с кокаиновой зависимостью страдают несоразмерной сферой действия биполярного дефицита заботливости, а также нарциссическими расстройствами (Gawin & Kle­ber, 1984, 1986; Weiss & Mirin, 1984, 1986; Weis, Mirin Grif­fin & Michaels, 1988), а алкоголики подвержены тяжелым мучительным депрессиям и состояниям тревоги (Hes­sel­brock, Meyer and Keener, 1985; Weiss and Rosen­berg, 1985). Эти разнообразные диагностические сведения о соотношении наблюдаемых симптомов и предпочитаемых наркотиков подтверждают идею о том, что больные выбирают разные наркотики, основываясь на их способности ослаблять определенные чувства, причиняющие боль.


Уязвимость саморегуляции


Психопатология против уязвимости


С самого начала своей работы я подчеркивал, что серьезная и обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-​аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantz­ian, 1972, 1974, 1978). Однако мои наблюдения и формулировки основывались в первую очередь на клинической работе с опиатными пациентами в рамках программы лечения метадоном, в которую включались пациенты, имеющие серьезные расстройства психики и поведения. Впоследствии, в частной практике, я работал с более широким кругом клиентов и пациентов в рамках программ самопомощи и самостоятельного освобождения от зависимости; все участники этих программ употребляли марихуану, алкоголь и/​или кокаин. Я был поражен высокой вариабельностью типов психопатологий и степени их тяжести, а также гибкости этих пациентов и их способности к восстановлению. Поэтому, не уделяя большого внимания тяжести патологии и диагностическим категориям, я решил всерьез сосредоточиться на психологической уязвимости, делая основной акцент на четырех сферах саморегуляции, а именно: самооценке, отношениях с окружающими, аффективной сфере и проявлении заботы о себе. Последние два пункта я буду рассматривать особенно тща¬тельно.


Самоуважение, удовлетворение потребностей,


взаимоотношения с людьми


Аддиктивные индивидуумы страдают от того, что не чувствуют себя “хорошими” и поэтому не способны удовлетворить свои потребности или установить удовлетворяющие их отношения с другими людьми. Основным препятствием для стабильной самооценки является их необычайная непоследовательность в ходе удовлетворения своей зависимости. Они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом; требующая и ожидающая позиция быстро сменяется презрительным отвержением помощи и отказом признать свою потребность. Под холодностью и отчуждением часто скрываются более глубинные стыд и чувство собственной неадекватности. Неудивительно, что могучая способность различных химических веществ изменять чувства притягивает их. Эти вещества служат мощным средством против внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и душевной боли. Для некоторых людей такими спасителями становятся дарующие энергию лекарства наподобие кокаина или амфетамина, которые противостоят состоянию инертности и скованности, вызванной хронически заниженной самооценкой. В другом случае те же самые препараты могут стать источником силы для тех, кто достигает компенсации посредством более экспансивной защиты гипоманиакального характера. Те, у кого внутренняя дисгармония вызывает возбуждение или гнев, с радостью воспользуются успокаивающим действием опиатов. А алкоголь или другие седативные вещества со смягчающим эффектом будут воистину магическим снадобьем для людей, которые не признаются ни себе, ни другим в потребности в комфорте и контакте.


Работы в области Я-​психологии, особенно работы Хайнца Кохута (Heinz Kohut, 1971, 1977) были особенно полезны для понимания того, каким образом дефицитарность структуры и развития конкретного индивида влияет на поддержание самооценки и как аддиктивные личности, в частности, используют наркотики в целях компенсации. Кохут замечал: “Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а замещением дефекта в психологической структуре” (1971, с. 46; курсив мой). Его работа помогла нам понять, как чувство собственной ценности (self-​worth) и любовь к самому себе возникают из самой ранней фазы отношений “родитель-​ребенок”. Базовое чувство благополучия, внутренней гармонии и целостности создается как функ¬ция оптимальной успокоенности, сытости и защищенности. Впоследствии на этом основывается способность к любви “Я — другой” через реакцию взаимного восхищения, которая возникает между родителями и развивающимся ребенком. В оптимальных условиях у человека развивается чувство собственной ценности, возникают ведущие жизненные установки и стремления, закладывается здоровая способность к независимому существованию.


Хотя Кохут и его последователи не занимались систематическим изложением и применением своих идей к аддиктивным расстройствам, тем не менее идеи Я-​психологии оказались весьма уместны при объяснении имеющихся у аддиктов проблем “Я — другой”. Аддикты страдают не только вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-​за неспособности думать хорошо о себе, а, следовательно, и о других. Гораздо большие мучения им доставляют собственные защиты, с помощью которых эти люди пытаются скрыть свою уязвимость. Аддиктивная личность защищает поврежденное и уязвимое Я с помощью саморазрушающих защит: отказа от реальности (dis­avowal), утверждения собственной самодостаточности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Ниже я приведу описание основного терапевтического метода, который помогает таким людям избавиться от недоверия, стыда и избегания зависимости путем укрепления движущего ими нетвердого чувства Я и замены бравады и избегания зависимости на более сбалансированный и взаимозависимый подход к себе и другим.


Аффекты


Пациенты с химической зависимостью часто жалуются на свою склонность к крайним проявлениям эмоций. В одной крайности их переполняют непереносимые чувства, и наркотики используются для облегчения страданий. В другой крайности кажется, что чувства отсутствуют вовсе или ощущаются столь смутно, что их невозможно дифференцировать; в этом случае наркотики используются для того, чтобы разнообразить свои переживания. Независимо от того, что подтолкнуло человека к использованию химических веществ, аддиктивное поведение предполагает наличие у него неизменных трудностей в регулировании эмоций; наркотики представляют собой отчаянную попытку контролировать аффекты, которые иначе кажутся неподвластными.


За прошедшие три десятилетия в литературе появились описания того, что больных с нарушениями характера, тяжелыми психическими травмами, психосоматическими расстройствами и химической зависимостью объединяют определенные особенности и дисфункции в том, как они переживают свои чувства. Некоторые работы (Krys­tal, Raskin, 1970; Krys­tal, 1977b, 1982b, 1988a) особенно полезны для понимания того, почему и каким образом в подобных условиях чувства могут вызывать серьезные проблемы. Проводя клиническую работу с жертвами алкоголизма и серьезных травм, Кристал предположил, что аффекты подвержены нормальному прогрессивному развитию, однако сами приводят к замедлению развития или травматической регрессии. Вследствие этого определенные индивидуумы не способны дифференцировать свои чувства (к примеру, не могут отличить тревогу от депрессии), склонны к соматизации аффекта и не могут выражать свои чувства словами. В отношении последнего Кристал (1982b) позаимствовал термин алекситимия, введенный Сифнеосом (Sif­neos, 1967) и Немией (Nemiah, 1970) при работе с психосоматическими пациентами. Кристал обозначил этим термином специфическую проблему, которая проявлялась у аддиктивных пациентов при попытке осо¬знать и выразить свои чувства. Как свидетельствует Кристал и как описывает свои работы с психосоматическими пациентами Немия (1975), все эти люди, отвечая на вопрос о своем состоянии, не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например рассказать о том, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Такая дефицитарность может проявляться и самостоятельно — как в эмоциональном, так и в когнитивном плане. Кристал (1982b) цитирует работу по операциональному мышлению (Marty & de M’Uzan, 1963; pensee oper­a­toire), в которой описывается, как подобные алекситимики могут кратко-​временно проявлять блестящие умственные способности, но в конечном счете показывают, что их реакции вызваны скорее событиями и фактами, но почти не связаны с эмоциями. В других случаях эмоциональный вакуум прерывается легкими вспышками ярости и гнева. Ссылаясь на эти наблюдения, МакДугалл (McDou¬gall, 1984) называет таких пациентов “диз-​аффективными”, т.е. лишенными аффектов (dis-​affected), а Вёрмсер (Wurmser, 1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные пациенты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмоций, использует термин гипосимволизация.


В отличие от проблем развития, которые затрудняют аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют их страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Основываясь на этом факте, в своих ранних работах Вёрмсер (1974) основой аддиктивных расстройств называет “дефект аффективной защиты”; по этой же причине Видер и Каплан (Wieder, Kaplan, 1969) назвали вещества, вызывающие зависимость, “корректорами” и “протезами”. На том же основании я еще в своих ранних работах подчеркивал, что пациенты с опиатной зависимостью используют опиаты для преодоления дезорганизующего воздействия гнева и агрессии на Эго (Khantz­ian, 1974). Эти предположения хорошо согласуются с огра¬ниченной способностью аддиктивных больных переносить болезненные аффекты; они также подтверждают, что обезболивающее действие наркотиков помогает аддиктам компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний.


Одним из главных следствий развития психодинамических представлений явилось растущее понимание того, что основной мотивацией больных к сохранению своей химической зависимости является использование наркотического эффекта для облегчения или трансформации чувств, которые переживаются как болезненные и непереносимые. Хотя аддиктивные больные пробуют и употребляют разные наркотики, на вопрос о предпочтениях большинство из них отвечают, что предпочитают что-​нибудь одно. Просто поразительно, как при своей неспособности назвать или выразить переживаемые чувства аддиктивные пациенты могут отличить эффекты, вызванные разными наркотиками, и пояснить, почему они предпочитают тот или иной класс наркотических веществ. Видер и Каплан (Wieder, Kaplan, 1969) первыми обнаружили этот феномен и ввели термин наркотик выбора (drug of choice), а Милкман и Фрош (Milk­man, Frosch, 1973) описали свои эмпирические находки, подтверждающие наличие феномена, который они назвали “предпочтительное использование наркотиков”. Позднее Спотс и Шонц (Spotts, Shontz, 1987), придя к похожим заключениям, предложили термин “наркотик большего доверия” (drug of commi¬tment). В моих работах разнообразные стили употребления наркотиков различными аддиктивными пациентами названы процессом Я-​выбора (self-​selection) (Khantz­ian, 1975), а несколько лет назад я сформулировал основы “гипотезы медикаментозного самолечения” аддиктивных пациентов (Khantz­ian, 1985а). В упомянутой работе, где описывался мой собственный опыт и опыт моих коллег (Wieder and Kaplan, 1969; Kristal and Raskin, 1970; Milk­man and Frosch, 1973; Wurmser, 1974), я уделил особое внимание тому, как уязвимость и дефицит возможностей Эго, чувства “я” и объектных отношений вызывают психологическое страдание и болезненное переживание аффектов. Основываясь на этом, я предположил, что пациенты, злоупотребляющие химическими веществами, открывают для себя, что наркотики, являющиеся объектом зависимости, помогают справиться с мучительным состоянием и облегчить боль (Khant¬zian, 1990).


Три основных класса веществ, вызывающих зависимость — анальгетики-​опиаты, седативно-​снотворные (включая алкоголь) и стимуляторы (например, кокаин, амфетамины), — обладают мощными и разнообразными психотропными эффектами, которые могут существенно облегчить психическое страдание или полностью избавить от него. Мотивы при первичном и последующем использовании этих веществ могут меняться вследствие биологических факторов привыкания и застарелого характера зависимости, однако психологические факторы продолжают влиять на то, каким образом аддиктивные личности используют диаметрально противоположные свойства наркотиков снимать и продлевать ощущения боли и страдания. Что касается избавления от страданий, то я сообщал о клинических данных за последние два десятилетия, показывающих, что наркоманы используют упомянутые три класса наркотиков для дифференцированного “самолечения”, стремясь избавиться от боли, вызванной аффектами, которая возникает как следствие целого ряда дефектов и дефицитарности в защитах и личностной организации (Khantz­ian, 1975, 1985а, 1990). В частности, я предполагаю, что люди с наркотической зависимостью являются личностями с ненадежными защитами; они вынуждены использовать свойства опиатов, снижающих ярость и агрессию, чтобы противостоять разрушающим воздействиям угрожающих влечений и аффектов. Люди, зависимые от алкоголя или седативно-​снотворных препаратов, проявляют контрзависимость. Они обнаруживают, что выбранные наркотики смягчают гипертрофированные ригидные защиты и таким образом на время освобождают их от состояний внутренней изоляции, пустоты и холодности. Те, кто злоупотребляет стимуляторами, обладают слабыми (или раздутыми) структурами Эго-​идеала и, кроме того, являются депрессивными и нарциссическими личностями; они используют кокаин или амфетамины для лечения состояний энергетической истощенности или гиперактивности (Khan¬tzian, 1991).


Хотя аддикты демонстрируют нам, что химические вещества облегчают их психологические страдания, они также в полной мере показывают, что, используя наркотики в качестве опоры, они продлевают и усугубляют свое бедственное положение. И это действительно так: химическая зависимость неизбежно приводит к болезненным побочным эффектам, передозировке, мучительным симптомам похмелья и “ломки”, вызывает физические мучения и дисфункции, связанные с неизбежным распадом личности и различными болезнями, которые сопровождают зависимость. Подобную готовность терпеть любые муки, вызванные употреблением химических веществ, можно в какой-​то мере объяснить непреодолимым желанием хоть на некоторое время избавиться от своей психической боли. Тем не менее не так давно я пришел к выводу, что аддиктивные пациенты активно и даже намеренно продлевают состояние дистресса, продолжая компульсивно употреблять наркотические вещества. Я связал этот феномен “продления боли” с компульсивным стремлением повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития. К такому же за¬ключению независимо пришел Шиффер (Schif­fer, 1988). Объясняя нездоровый, саморазрушающий характер употребления кокаина и кокаиновой зависимости, он подчеркнул наличие у своих пациентов само-​карающей садомазохистской динамики, являющейся следствием травмирующего обращения с ними (abuse) в детском возрасте. Мое собственное объяснение принятия страданий связано с тем, что одним из мотивов использования наркотиков является мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания собственной “безэмоциональности”, алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль. Пытаясь далее в рамках теорий психоанализа и развития личности оценить влияние ранних жизненных переживаний и лишений на аффективную сферу и развитие личности (см. Licht­en­berg, 1983; Gedo, 1986), я предположил, что нездоровые, повторяющиеся аспекты употребления наркотиков и химической зависимости представляют собой попытки проработать болезненные аффективные состояния, для которых не существует слов, воспоминаний или иного символического представления. Такой взгляд особенно уместен в случае уже описанных мною пациентов, которые, как кажется, не имеют и не осознают своих чувств (Khantz­ian, 1990, 1993). Вместо того чтобы просто освободиться от мучительных, непереносимых или подавляющих чувств, люди, злоупотребляющие химическими веществами, могут использовать их для управления аффектами, особенно когда эти аффекты оказывается трудно уловить, различить и дать им название (Khantz­ian, 1990; Khantz­ian and Wil­son, 1993). Однако за это приходится платить еще большими страданиями.


Способность позаботиться о себе


Аддикты постоянно создают у окружающих впечатление собственной деструктивности. Общеизвестны смертельные последствия воздействия наркотиков для наркоманов, широко описана опасность наркотического стиля жизни и соответствующего ему окружения. Но все это не может препятствовать непреодолимому влечению наркомана к объекту своей зависимости. Основываясь на этом, мы часто приходим к заключению, что люди с химической зависимостью переживают сознательные и бессознательные суицидальные импульсы, скрывая их от окружающих. Подобное заключение подтверждается данными о том, что среди таких людей число самоубийств резко превышает обычные показатели (Blu­men­thal, 1988).


На мой взгляд, явно “наплевательское отношение к себе”, равно как и склонность аддиктов к суициду, является не причиной наблюдаемого саморазрушительного поведения, а следствием, вторичным продуктом длительного злоупотребления химическими веществами. Здесь находит отражение скорее процесс разрушения личности, безысходность и депрессивность, являющиеся результатом аддиктивной модели адаптации. Акт употребления наркотического вещества — не столько поведенческое проявление мотива, направленного на активное нанесение себе вреда, сколько показатель неуспешности и дефицитарности развития, вследствие чего человек оказывается не готовым проявлять заботу о себе самом. Идет ли речь об опасности употребления наркотиков и алкоголя или о рисках повседневной жизни (будь то несчастные случаи, болезни или финансовые затруднения), аддикты неизменно подтверждают свою неспособность защитить себя в разных ситуациях. Более глубокие исследования обнаружили, что подобные индивидуумы вовсе не стремятся навстречу риску и опасности — они скорее не могут их предчувствовать и, как следствие, не принимают в расчет. Мы предположили, что снижение способности к самозащите и стремления к выживанию у аддиктов проистекает из дефицита способности заботиться о себе (Khantz­ian, 1978; Khantz­ian and Mack, 1983, 1989). Поначалу этот феномен был описан нами у опиатных больных (Khantz­ian, 1978), а впоследствии было обнаружено, что он в той или иной степени присутствует у всех, кто злоупотребляет химическими веществами.


Забота о себе есть психологическая способность, связанная с определенными функциями и реакциями Эго. Эта способность, предохраняющая от причинения вреда и гарантирующая выживание, включает в себя проверку реальности, рассудительность, самоконтроль, умение воспринимать сигналы тревоги и видеть причинно-​следственные связи. Способность заботиться о себе развивается из роли родителей как питающих, помогающих и оберегающих малыша в раннем детстве, а также из более поздних взаимодействий “ребенок-​родители”. Если условия развития оптимальны, растущий ребенок интернализует адекватные защитные функции и реакции, позволяющие заботиться о себе. Способность заботиться о себе в явной форме выражена у взрослых в виде разумного планирования и осуществления деятельности, предчувствия вероятного вреда, опасности или угрожающей ситуации. Она сопровождается выраженными в определенной степени предупреждающими аффектами — чувствами страха, беспокойства или стыда. Такие реакции и предчувствия абсолютно отсутствуют или не развиты у аддиктов. Они периодически оказываются не в состоянии понять, что их поведение и реакции не учитывают ситуацию и условия, и поэтому подвергают опасности свое благополучие (что в первую очередь связано с ситуациями употребления наркотиков или алкоголя и связанного с этим поведения) (Khantz­ian, 1978; Khantz­ian and Mack, 1983, 1989).


Неспособность позаботиться о себе в одних случаях проявляется сильнее, чем в других. К примеру, она особенно сильно выражена у тех, кто употребляет несколько наркотиков (poly­drugs) и делает инъекции; у этих наркоманов возможности Эго, в общем, нарушены гораздо сильнее. У других аддиктов способность к заботе о себе не столь явно дефицитарна, однако в ситуации стресса, истощения или депрессии обнаруживаются ухудшение и недостатки в работе механизмов самозащиты. Для некоторых индивидуумов слабо упроченные навыки заботы о себе вызывают обязательную потребность в наркотиках, которые в течение некоторого времени способны облегчать страдания, улучшать общее состояние и способствовать достижению поставленной цели. Если же функция заботы о себе имеет серьезные и обширные нарушения, это проявляется в том, что человек не испытывает достаточного беспокойства по поводу своей зависимости или не в состоянии предвидеть ее ближайшие и долгосрочные последствия (Khantz­ian, 1990).


Мы завершим эту часть примером из клинической практики, в котором покажем, что уязвимость саморегуляторной сферы аддиктивного больного включает в себя дефицитарность эмоциональной сферы и способности заботиться о себе и что такое сочетание ставит его в ситуацию повышенного риска.


Случай из клинической практики


Следующая выдержка из групповой терапии аддиктивных пациентов дает типичные образцы некоторых проблем, возникающих вследствие неготовности позаботиться о себе, а также эмоциональной спутанности и неспособности справляться с мучительными, подавляющими чувствами. Хотя событие, вызвавшее описанное здесь групповое обсуждение, было драматическим и травмирующим для одного из членов группы, группа, тем не менее, продемонстрировала обычную для таких пациентов тенденцию вовлекаться в детали и подробности памятного и эмоционально заряженного события или реагировать на него гневом и импульсивными дейст¬виями.


Член группы, поделившийся своим опытом, был выздоравливающим врачом. В начале занятия он описал произошедший в его клинике трагический инцидент. Молодой парень, пришедший к нему на прием со своей беременной подругой, неверно понял предположение врача о сроке беременности и, решив, что подруга беременна от другого, выхватил нож и полоснул женщину от плеч до груди. Сначала врач описал свой шок и маневры, которые он предпринял, чтобы перебраться поближе к входной двери, в то время как парень громко ругался и угрожал своей жертве. Врач оставался у двери, пока медсестра, вызвавшая полицию, не просунула ему в дверь тяжелую биту и убедила его, что пациентке угро¬жает реальная опасность. Поскольку парень стоял спиной к врачу и не обращал на него внимания, доктор выбил из его руки нож, а когда скандалист повернулся лицом, ударил в живот и обездвижил его до приезда полиции.


Сразу после рассказа один из членов группы, адвокат, страдавший кокаиновой зависимостью и обладающий гиперактивным, неугомонным характером, разразился пламенным монологом о потенциальной ответственности врача за попытку выйти из ситуации столь грубым и не вполне законным способом. Как ведущий, я постарался успокоить оратора, указал на его попытку применить к ситуации нормы закона и попросил сделать акцент на чувствах, которые вызвал рассказ. Вместо этого юрист и еще один участник группы, также врач, принялись спорить о том, применима ли в данной ситуации юридическая оценка. Я вновь попытался прервать спорщиков, настойчиво убеждая их обратиться к чувствам, которые вызвала у них рассказанная история. В ответ группа проявила явное раздражение, а оппоненты вернулись к спору о том, имел ли адвокат право давать юридическую оценку описанной ситуации. Еще три члена группы проявили неожиданную терпимость к спору. Тогда я обратился к рассказчику с просьбой описать свои чувства и тот в деталях рассказал группе о том, как сразу после произошедшего он сделал перерыв в работе и на три дня уехал во Флориду, оставив семью дома. Там он посетил своего дядю, бывшего морского пехотинца, который много повидал на своем веку и всегда готов был поделиться мудрым советом. Я обратил внимание рассказчика на то, что он выглядит смущенным и, оказывается, не способен выразить свои чувства — он просто описал произошедшие с ним события. Третий врач в группе в очень отстраненной и характерной аналитической манере прокомментировал завязавшуюся дискуссию, после чего предположил, что рассказчик, вероятно, подвергал себя опасности, а затем признал, что он сам, скорее всего, сразу нанес бы преступнику сокрушительный удар по голове.


Лишь к концу сессии пятый участник группы, еще один адвокат (самый молодой ее участник, который параллельно с лечением взял на себя обязанности юриста в программе помощи наркоманам), буквально взорвал групповой процесс, выразив свой шок, гнев, печаль и беспокойство по поводу опасности, которая грозила доктору. Он также признал, что вряд ли решился бы на подобный риск, если бы не знал наверняка, что сможет полностью обезвредить противника. Адвокат также тактично напомнил участникам группы, что обычно они с большей терпимостью и пониманием относятся к чужим несчастьям и переживаниям. Я отметил, что членам группы легче было устроить ссору, чем описать чувства, которые вызвала у них эта история. Под конец занятия стало ясно, что самые большие сложности с выражением чувств были у доктора, с которым все это произошло, и у адвоката, первым вступившего в спор. Адвокат все же смог признать, что способность юридически трактовать ситуации послужила ему прикрытием от неприятного ощущения, что он не понимает собственных чувств. Он также предположил, что поездка во Флориду стала для рассказчика таким же щитом от путаницы в чувствах.


Вовлечение в лечебный процесс


Общие соображения


Итак, аддиктивному пациенту крайне тяжело признавать и выносить собственные чувства; его самооценка, возникающие отношения с окружающими и способность заботиться о себе не отличаются надежностью и основательностью; наконец, злоупотребление алкоголем и наркотиками вызывает множество проблем, представляющих реальную угрозу для жизни. Именно поэтому соображения, касающиеся лечения таких пациентов, в первую очередь должны учитывать удовлетворение крайне значимых для них потребностей в комфорте, безопасности и контроле. Уязвимость систем саморегуляции делает человека предрасположенным к употреблению наркотиков, провоцирует его к этому и поддерживает в нем надежду на помощь наркотиков; без сомнения, именно в этой сфере необходима терапевтическая коррекция. Тем не менее, глубоко полагаясь на лечение, мы с самого начала и в дальнейшем должны придерживаться принципов стабильности, контейнирования и контроля, сталкиваясь с неожиданными проявлениями аддиктивных расстройств, по своей природе угрожающих жизни пациента. В этой связи не должно возникать ощущения, что концепция “зависимость — это болезнь” противопоставляется симптоматическому подходу к лечению химической зависимости. Хотя первая придает особое значение биологическим и аддиктивным факторам, а последний пытается понять и модифицировать психологические факторы, предрасполагающие к возникновению аддикции, оба эти подхода, без сомнения, требуют серьезного внимания.


Необходимость интегрировать и разумным образом чередовать эти две парадигмы становится очевидной, если сравнить особенности развития кокаиновой и алкогольной зависимостей. В то время как патологические и фатальные последствия алкоголизма обычно развиваются в течение двух-​трех десятков лет, в случае кокаиновой зависимости они способны проявиться в течение месяцев и даже недель, особенно когда наркотик употребляется в виде инъекций. В этой связи концепция “зависимость — это болезнь”, положенная в основу программы Анонимных Алкоголиков (АА) и сопутствующих программ самопомощи и психологического образования, имела феноменальный успех, особенно при лечении начальной стадии алкоголизма, поскольку существенное внимание здесь уделялось потребности контролировать аддиктивный процесс. Надеюсь, мне удастся показать, что, хотя кажется, будто подход АА (по сути, основанный на концепции “зависимость — это болезнь”) придает особое значение воздержанию как сути и основному требованию программы, он идет дальше, помогая людям справляться с различными психологическими проблемами, созданными алкогольным стилем жизни и неконтролируемым употреблением спирт¬ного. Я также надеюсь продемонстрировать, что для достижения изменений в сфере саморегуляции и снижения ее уязвимости такие подходы, как клинико-​психотерапевтический и ориентированный на самопомощь, могут и должны работать одновременно, взаимно дополняя или независимо друг от друга. Творчески и в то же время прагматически сочетая различные терапевтические подходы, опытные клиницисты смогут оказать оптимальную помощь аддиктивным больным.


Терапевт, оказывающий первую помощь


Чтобы эффективно организовывать лечение аддиктивных пациентов, клиницистам требуется играть множество ролей и проявлять гибкость, удовлетворяя потребности больного. Отношения между врачом и пациентом могут стать мощным инструментом воздействия на поведение больного — в этом аддиктивные пациенты не являются исключением. Однако до того как целительная сила этих отношений будет использована для работы с психологической уязвимостью аддиктов, ее можно и должно применить для обеспечения безопасности и стабилизации, что чаще всего хорошо обеспечивают дополнительные психотерапевтические интервенции. Безоценочный, эмпатический и авторитетный (уверенный в себе, внушающий надежду, терпеливо обучающий) терапевт способен быстро вызвать доверие у пациентов и помочь им принять столь необходимую в их бедственном положении помощь, которую дают лечебные ограничения, фармакологическая стабилизация, детоксикация и поддерживающая терапия. Другая сторона лечения включает в себя участие в группах поддержки (наподобие групп “Анонимные Алкоголики” и “Анонимные Наркоманы”) и работу с внешними стрессорами, в частности, связанными с семейной жизнью.


Рассматривая многочисленные клинические ходы и психотерапевтические потребности пациентов с химической зависимостью, я пришел к выводу, что роль конкретного клинициста должна совпадать с ролью терапевта, оказывающего первую помощь (The Pri¬ma¬ry Care Ther­a­pist), особенно на ранних фазах лечения (Khantz­ian, 1985b, 1986, 1988). Я предположил, что основанное на этой роли вовлечение терапевта-​клинициста в отношения с аддиктивным пациентом при посредничестве других лечебных элементов не только является необходимостью, но и при осторожной работе помогает построить терапевтический альянс. Помимо первичного осмотра и организации различных аспектов клинической работы, терапевт, оказывающий первую помощь, играет важную роль в наблюдении за реакциями пациента и их изменением в ответ на рекомендованные терапевтом и принятые пациентом компоненты лечебного воздействия. В одном случае терапевт может противодействовать нежеланию пациента посещать группы встреч “Анонимных Алкоголиков” или “Анонимных Наркоманов”, в другом — прийти к выводу, что характер проблемы конкретного пациента или его психопатология делает рекомендованное лечение неподходящим. Одновременно терапевт, оказывающий первую помощь, остается в позиции оценивающего, определяя, какую пользу получают пациенты от развивающихся психотерапевтических отношений — индивидуальных и групповых. В общем, я предположил, что терапевт, оказывающий первую помощь, может играть роли непосредственно терапевта, координатора и наблюдателя, для того чтобы удовлетворить потребность пациента в контроле, контейнировании, контакте и комфорте. Впоследствии лечебные отношения могут развиться в более традиционную психотерапию. Работая таким образом, клиницист способен максимально увеличить продолжительность лечения, будучи уверенным в эффективности рекомендаций; в противном случае он сможет выбрать, организовать и обеспечить иные лечебные подходы (Khantz­ian, 1988).


“Анонимные Алкоголики” — средство


для обеспечения контроля, поддержки и понимания


Общество “Анонимные Алкоголики”, как и отпочковавшиеся от них движения (например, “Анонимные Наркоманы”), служит мощным вместилищем и одновременно могучим преобразователем аддиктивного поведения. Людям, которые отказываются менять деструктивное поведение и отрицают собственную слабость, здесь могут помочь признаться себе в собственной слабости и затем изменить свое поведение. Подобные группы самопомощи работают, не только используя групповое давление для уничтожения вредоносного воздействия — в данном случае наркотика или алкоголя, — но и развивая крайне сложную групповую психологию, которая эффективно адресуется к физиологическим и психологическим детерминантам повторяющегося аддиктивного поведения.


“Анонимные Алкоголики” действуют как контейнер, оказывают контролирующее воздействие, эффективно работая с физиологическими и психологическими факторами, управляющими компульсивным поведением алкоголика. Достоверно доказано, что одной из основных причин, по которым люди вынуждены пить или принимать наркотики, является возникновение аддиктивно-​физиологического механизма (то есть толерантность и физическая зависимость). Этот механизм не является предметом данной статьи, хотя понимать его крайне необходимо. Помогая человеку прекратить регулярное употребление химических веществ и тем самым устранить физиологическую основу желания употребить алкоголь или наркотики, можно сделать очень многое для преодоления этих пагубных пристрастий. Однако на таком пути часто приходится сталкиваться с характерной предрасположенностью конкретного человека (у аддиктов особенно яркой) к тому, чтобы не позволять себе проявлять слабость именно тогда, когда это особенно необходимо. Отрицание не единственная защита, к которой прибегают алкоголики и наркоманы. Тем не менее именно отрицание способно вызвать поистине разрушительные последствия.


Чем больше алкоголики и наркоманы теряют контроль над своей зависимостью, а стало быть, и над жизнью, тем чаще они встают в позу, убеждая окружающих в обратном. “Анонимные Алкоголики” весьма изобретательно противопоставляют этой тенденции свои традиции, определяя для членов сообщества основы повседневной жизни, а затем помогая им признать тот факт, что алкоголик (наркоман) страдает от своей болезни, что он потерял власть над своим пагубным пристрастием к алкоголю (наркотикам) и уже не способен сам управлять своей жизнью. Первый шаг программы “Двенадцать шагов” — “Мы признали свое бессилие перед алкоголем… потеряли контроль над своей жизнью”. (“Всемирная Служба Анонимные Алкоголики”, 1976)). Стефани Браун (Stephanie Brown, 1985) подчеркнула, что осознание неспособности контролировать свою жизнь и признание себя алкоголиком является ключом к успеху работы АА. Система “Двенадцать шагов” успешно помогает алкоголику признаться в собственной слабости и принять мысль о смирении и альтруизме, которые являются необходимой альтернативой эгоизму и эгоцентризму, возникающим в процессе развития болезни. Аддиктивный пациент излишне развивает, “раздувает” свои защиты, пытаясь бороться с дефицитом саморегуляции, в особенности с низкой самооценкой. Множество поддерживающих, активизирующих и управляющих элементов, с которыми алкоголики сталкиваются с момента включения в программу, обеспечивают структуру и поддержку, которые компенсируют слабость их функций саморегуляции. Афоризмы в работе АА являются источником успокоения и комфорта, в чем больные крайне нуждаются, а пошаговый подход, рекомендации и прямые указания (например, “поддерживай контакты, не теряйся, звони, знакомься с людьми, приходи на встречи, проси помощи” и т.д.) выстраивают последовательную линию развития, обеспечивая человека структурой, способной поддержать и направить его на восстановление собственной жизни, часто разрушенной почти до основания. Помимо этих практических элементов используются молитвы и обращение к духовности, что заставляет прибегнуть к силам, находящимся за границами собственного “я”, признавая собственную зависимость от других людей и значимость отношений с ними.


Оказывая преобразующее воздействие, АА помогают алкоголику изменять те части “я”, которые отвечают за заботу о его собственной жизни и за управление ею. Джон Мэк (Mack, 1981) назвал эту способность человека “самоуправлением” (self-​governance) и охарактеризовал ее как мультиперсональную психологию “Я — другой”. Движение “Анонимные Алкоголики” компенсирует характерную для алкоголиков и наркоманов ослабленную или неразвитую способность управлять собой. Оно бросает вызов мнению аддиктов (и каждого из нас), что человек способен управлять своей жизнью и поведением в одиночку. Бросая вызов “дефектам характера” (применяется в деятельности АА, но напоминает то, что используется в психоанализе), которые призваны скрыть недостаток самоуважения и связанные с этим межличностные проблемы, “Анонимные Алкоголики” эффективно работают с эмоциональной сферой и неспособностью заботиться о себе, побуждая людей делиться историями о том, как они стали жертвой своей пагубной страсти и как теперь возвращаются к нормальной жизни.


Если говорить прямо, мы (Mack, 1981; Khantz­ian and Mack, 1989, 1984) полагаем, что традиция АА рассказывать истории из своей жизни (их еще часто называют “алколoги” и “нарколoги”) на сознательном и бессознательном уровнях оказывает огромную помощь аддиктивным больным. Эти истории дают возможность и рассказчику, и слушателям увидеть, каким образом трудности в проявлении эмоций и неспособность позаботится о себе становятся причиной их жизненных неурядиц. Рассказывая свои истории, нередко красноречиво и с юмором, алкоголики становятся более восприимчивыми, открывают слабость своей сферы саморегуляции и обнаруживают, что их саморазрушающие характерологические защиты порождают значительную часть возникающих трудностей. Рассказанные истории демонстрируют участникам встречи, что они не способны осознавать, терпеть и выражать свои чувства, но поглощены обстоятельствами своей жизни, окружающими событиями и собственными действиями. “Алкологи” наглядно показывают характерную реакцию аддиктов: вместо того чтобы признать собственную неспособность управлять своими поступками и ухаживать за собой, они отрицают опасность, выказывают браваду, агрессивность и контрфобические действия (coun­ter­pho­bia). С другой стороны, их истории о выздоровлении показывают, что пациент осознал, как действуют его саморазрушающие защиты, понял собственную слабость и необходимость признать свою болезнь, а также зависимость от других людей как неизбежное и необходимое условие зрелой жизни.


Психотерапия


Наркоманы и алкоголики поддаются психодинамической психотерапии и нуждаются в ней. В противовес разным трюизмам и негативным стереотипам, утверждающим, что аддиктивные пациенты якобы не приходят на психотерапевтические сеансы, не соглашаются на лечение или не получают от него никакой пользы, у меня и моих коллег есть по меньшей мере двадцать лет опыта клинической работы и ряд эмпирических данных, показывающих, что подобный пессимизм безоснователен. Как было показано в начале статьи, индивидуумы, злоупотребляющие химическими веществами, способны лечиться и действительно вступают в терапевтические отношения в контексте психодинамического лечения — как в индивидуальной, так и в групповой форме. Проводимое лечение позволяет раскрыть характерологические защиты и выявить лежащую в их основе дефицитарность, исследовать и модифицировать защиты в контексте развивающихся индивидуальных и групповых отношений. Систематический обзор видов психотерапии для аддиктивных больных выходит за рамки данного доклада, однако в последней его части я хотел бы упомянуть ряд моментов, касающихся центральной идеи моего выступления о слабости функций саморегуляции у аддиктивных пациентов.


По моему мнению, мы добились прекрасных результатов в психотерапевтическом лечении аддиктов, поскольку (1) лучше поняли уязвимые стороны их психики и (2) изменили наши психотерапевтические техники в общем и в частности, для того чтобы лучше работать с этой уязвимостью. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, белый экран и строгая интерпретация — все эти подходы, возникшие на основе психоанализа невротических пациентов, не годятся для понимания и трансформации уязвимости аддиктивного больного. Глубокая оценка и понимание проблемы развития людей с химической зависимостью показывают, что таким людям требуется гораздо бoльшая поддержка, структурность, эмпатия и человеческий контакт, чем может предоставить классическое психоаналитическое лечение. Соответственно, терапевтам следует быть готовыми к потребности аддиктивных пациентов в процессе индивидуальной и групповой терапии более активно определять характер самооценки, межличностных отношений, аффективной сферы и дефицита заботы о себе; необходимо также помнить о потребности таких пациентов в постоянном выявлении, прояснении и преодолении саморазрушающих защит, которые используются для маскировки или отрицания собственной уязвимости.


Основная идея нашей работы созвучна с работами Кристала, Вёрмсера, Додса и Люборски с коллегами и касается преимуществ фокусировки на глубинном, ядерном уровне уязвимости, что позволяет понять природу проблем, беспокоящих аддиктивных больных, и преодолеть их. Иными словами, такой подход делает основной упор на психологическую жизнь, на качество и природу аддиктивных расстройств и сопровождающих их мучительных переживаний, в противоположность более категориальным, диагностическим подходам или тем, которые делают основной акцент на динамике отдельной психопатологии. В работе Кристала уделено особое внимание условиям эмоционального дефицита и алекситимии. В ней указывается, что терапевт должен активно объяснять пациенту, что они оба по-​разному воспринимают эмоции, и поэтому пациент должен помочь терапевту, распознавая и выражая свои эмоции. Вёрмсер (1987с) указал, что следует активно помогать наркоманам в понимании их проблем, вызванных чувством стыда и архаическим Супер-​Эго, которое заставляет их повторять унизительные и саморазрушающие паттерны аддиктивного поведения, взаимоотношений и действий. Додс (Dodes, 1990; Dodes and Khantz­ian, 1991) уделил особое внимание состояниям беспомощности и реактивной нарциссической ярости, которые провоцируют рецидивы и требуют особого внимания терапевта. Вуди, МакЛеллан, Люборски и О’Брайан (Woody, McLel­lan, Luborsky, O’Brian, 1986) исследовали значимость ядерных тем конфликтных отношений. В нашем подходе мы выделили четыре области уязвимости сферы саморегуляции: область аффектов, самооценку, сферу межличностных отношений и способность позаботиться о себе; было показано, как дисфункция в этих областях провоцирует и поддерживает химическую зависимость. Для перечисленных выше подходов характерен акцент на активности, поддержке и эмпатии, а также убежденность в том, что активно-​поддерживающие методы можно совмещать с экспрессивными подходами при анализе защит и областей психической уязвимости, которые пациент скрывает или маскирует.


Заключение


Для выбора наиболее эффективного подхода к лечению зависимостей необходимо постоянно концентрировать свое внимание на трудностях саморегуляции, которые испытывает пациент. В начале лечения необходимо делать упор на контроле, безопасности и комфорте, удовлетворяя подобные запросы, возникающие у пациента, в течение всего первого этапа лечения. Нам кажется, что клиницист с самого начала должен быть готов действовать как терапевт, оказывающий первую помощь; лишь тогда он сможет полностью удовлетворить существующие у пациента потребности. В дальнейшем, поскольку нельзя наверняка предсказать, какая модальность терапии и какие ее элементы дадут лучший результат, клиницисту следует наблюдать за реакцией пациента на лечение и гибко объединять терапевтические элементы, стремясь организовывать работу с аддиктивными проявлениями на краткосрочной основе, а удовлетворение терапевтических потребностей — на основе более долгосрочной. Так, например, некоторые пациенты настолько ригидны и не способны преодолеть алекситимию или патологические паттерны поведения, что следует планировать более длительное терапевтическое воздействие или активизировать программу самопомощи, а также предлагать психологическое обучение. В других случаях возникновение сопутствующей психопатологии, такой как тяжелое паническое расстройство или суицидальная депрессия, делает подход, ориентированный на самопомощь, малоэффективным или вовсе не пригодным. Необходимость расширенной программы, включающей в себя терапевтическое лечение от наркотической зависимости и воздействие на сопутствующую психопатологию, может в этом случае вынудить лечащего клинициста выступать в разных ролях. В другом случае выздоровление и психотерапевтические нужды пациентов лучше всего удовлетворяются творческим комбинированием различных терапевтических элементов. При этом клиницист не должен забывать о возможных “слабых местах” в структуре психики пациента, которые могут стать противопоказанием к использованию выбранного метода лечения; в этом случае их надо вовремя распо¬знать, а затем рассмотреть альтернативные терапевтические под¬ходы.


3. Компульсивность и конфликт:


различие между описанием


и объяснением при лечении


аддиктивного поведения


Леон Вёрмсер


Проблема аддиктивного поведения


Перед лицом клинической реальности меркнут все простые ответы на сложные вопросы, подобные проблеме аддиктивного поведения и его движущих сил. “Простое и единообразное не является истинным и вряд ли может таковым быть. Лишь то, что сложно, еще может быть истиной…” (Lagerkvist, 1966). Не существует такого феномена, который принято называть “болезнью алкоголизма” — в смысле единой нозологической единицы, имеющей одну определенную причину, форму протекания и поддающейся известному способу лечения (Fin­garette, 1988). Нет такого понятия, как “аддиктивная личность”, для которой описана характерная динамика психических процессов и найден оптимальный лечебный подход, одинаково эффективный для всех. Нет линейной зависимости между конкретным набором причинных факторов и симптомами аддиктивного поведения. Не существует отчетливой связи между специфическими химическими зависимостями и аддиктивным поведением в целом, за исключением физических аспектов, связанных с действием конкретных наркотиков; однако и здесь нет явно выраженной связи между аддиктивным поведением и невротическим процессом. Лечение тяжелых форм неврозов, которые теперь часто относят к “нарциссическим” или “пограничным расстройствам” (Abend, Porder and Willick, 1983), и более мягких невротических проявлений не имеет глубокого принципиального различия. Проблемы, возникающие в процессе лечения пациентов с наркотической или алкогольной зависимостью, в значительной степени касаются особенностей протекания этих тяжелых форм неврозов (Wurmser, 1987c, 1988b).


Addic­tus (аддиктус) — это юридический термин, которым называют человека подчиняющегося, осужденного: “addicere liberum cor­pus in servi­tutem” означает “приговаривать свободного человека к рабству за долги”; “аддиктус” — тот, кто связан долгами (Stowa¬sser, 1940).


Таким образом, метафорически аддиктивным поведением называется глубокая, рабская зависимость от некоей власти, от непреодолимой вынуждающей силы, которая обычно воспринимается и переживается как идущая извне, будь то наркотики, сексуальный партнер, пища, деньги, власть, азартные игры — то есть любая система или объект, требующие от человека тотального повиновения и получающие его. Такое поведение выглядит как добровольное подчинение (com­pul­sion). Однако весь психоаналитический опыт говорит нам, что на самом деле во внешнем мире не существует неких принуждающих желаний или силы. Психоаналитик задается вопросом: “Что это за принуждающая сила, действующая на человека изнутри и формирующая его ненормальную, деструктивную привязанность к чему-​то, что находится снаружи?”


Вопрос не в том, что скрывает завеса, сотканная из целого букета наркотических эффектов и бросающейся в глаза социальной девиации. Важнее знать, что за могучая сила самообмана смогла создать столь плотный занавес.


Работая с аддиктивными паттернами поведения, мы сталкиваемся с ярко выраженными избеганием и отрицанием, которые можно сформулировать так: “У меня нет никаких внутренних проблем. Все зависит от того, что происходит во внешнем мире, все можно исправить, если повлиять на внешний мир”; или: “Если бы я только мог избежать использования наркотиков (или иного неприятного поведения), все стало бы хорошо”. Отрицается какая бы то ни было связь внутреннего конфликта, внутренней реальности в целом с жизненными проблемами. Такое огульное отрицание своего внутреннего мира в течение длительного времени характерно для большинства наркоманов и алкоголиков, что ведет к безразличию, игнорированию любого вида интроспекции и категорическому и последовательному ее избеганию. Я называю такой стиль поведения психофобией.


Хотя в некоторых моих ранних работах динамика освещалась преимущественно с точки зрения анализа Эго, предлагаемый мною в этой статье подход опирается на анализ Супер-​Эго. Эти два взгляда очевидно дополняют друг друга. Сначала я кратко остановлюсь на Эго-​анализе динамики.


Слои специфичности


На самом нижнем уровне специфичности можно обнаружить следующие основные особенности аддиктивной динамики.


1. Наркотики постоянно используются в качестве искусственной аффективной защиты; они компульсивно употребляются для избавления от переполняющих человека эмоций. При использовании наркотиков всегда присутствует фармакологически подкрепленное отрицание и блокирование аффекта, что предполагает не только особую склонность к этим частным формам защиты, но и склонность к массивной аффективной регрессии (Krys­tal, 1970, 1974, 1977c). При этом просматривается некоторая связь между значимым аффектом и предпочитаемым наркотиком (Wurmser, 1974, 1978).


2. У большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на котором основывается последующая патология — обычно с сопутствующими страхами (и желаниями), встроенными в различные структуры, ограничения, обязательства, сопровождающими физическую и эмоциональную близость и любые связи. В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, характерных для фобического пациента. В то время как фобическое ядро собирает в одном объекте или в одной ситуации все, что представляет для фобического пациента угрозу или опасность, буквально переделывая всю его жизнь под избегание этого источника тотальной угрозы, наркоман делает прямо противоположное. Все содержание его жизни и стремлений, все то, чего он жаждет больше всего на свете и от чего зависит, также сосредоточивается в одном объекте или одной ситуации (Wurmser, 1980; (Wurmser and Zients, 1982).


3. Там, где есть фобии, всегда существуют защитные фантазии — персонализированные фантазийные защитные фигуры или обезличенные защитные системы, особенным образом уравновешивающие существующие страхи. Такой поиск защиты от фобического объекта и тревожной ситуации почти неизбежно приводит к компульсивной зависимости, как только находится подходящий фактор — будь то любовный партнер, фетиш, наркотик, система ритуальных действий или психоаналитик. В наиболее типичной ситуации наркотическая зависимость порождает защитную фантазию, которая лучше всего защищает от фобического ядра. “Защитники”, от которых у больного возникает зависимость, значительно переоцениваются; они становятся “нарциссическими объектами”, я-​объектами и воспринимаются возведенными в крайнюю степень: всемогущий, всё дающий, всепрощающий, или, наоборот, всё разрушающий, всё осуждающий, всё отбирающий.


4. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается “толстой коркой” нарциссизма — грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, а иногда идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью, привлекательным шармом “социопата”.


5. Разрываясь между страхом перед осуждающей и унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, идущими изнутри, личность приобретает поразительную нестабильность и ненадежность. Периоды высокой интегрированности и честности внезапно сменяются эпизодами безжалостной холодности и склонностью к криминалу. Противоречие может заходить настолько далеко, что мы обнаруживаем расщепленную или множественную личность. Этому соответствуют ярко выраженная разорванность чувства Я и общая неустойчивость. Именно ненадежность аддиктивных больных приводит в ярость окружающих; в то же время она унижает и ввергает в депрессию и самих аддиктов. Наблюдаемые “расщепление Эго” и “разорванность (отсутствие преемственности) Эго” не являются защитой, а представляют собой проявление функционального несоответствия и противоречий, возникших главным образом как следствие отрицания.


6. Острые, со страхом ожидаемые нарциссические кризисы или реальные разочарования в других или в себе обычно запускают лавину переполняющих аддикта аффектов, подталкивая его тем самым к компульсивному использованию наркотиков.


Следующим уровнем специфичности является высший уровень абстракции; он касается природы наиболее часто использующихся защит. Здесь я выделяю три специфических момента:


При использовании наркотиков всегда присутствует фармакологически подкрепленное отрицание и блокирование аффекта; это попытка убежать от переживаний и тем самым отгородиться от нежелательной внутренней и внешней реальности.


При всех видах тяжелой психопатологии, особенно при защите от травмирующей реальности и идущей изнутри агрессии, основной защитой является превращение пассивного в активное; при менее тяжелых формах невроза такую роль играет вытеснение, которое используется в основном при защите от давления либидо.


Посредством экстернализации “все внутреннее поле битвы становится внешним” (A. Freud, 1965). Экстернализация представляет собой защитную попытку прибегнуть к внешнему действию, для того чтобы продолжать отрицать наличие внутреннего конфликта.


Анализ Супер-​Эго


В динамическом плане наиболее специфичным и наиболее важным для интенсивной терапии является развитие конфликтов внутри совести (Rangell, 1963a,b) и между различными идеалами; этот процесс запускает последовательность импульсивных действий деструктивного характера, часто включающих в себя компульсивное употребление наркотиков. В этом случае неизбежно требуется иной, отличный от обычного, подход к пониманию и лечению такого типа пациентов.


Я подробно остановлюсь на конфликтах совести, а также на непереносимых чувствах стыда и вины у подобных пациентов.


Потребность в разрушении успеха


Виктор, фермер тридцати с лишним лет, обратился за лечением тяжелой зависимости от кокаина и других наркотиков; он также хотел избавиться и от злоупотребления алкоголем. Зависимость развилась у него в подростковом возрасте. Родители Виктора были алкоголиками, устраивали дома бесконечные скандалы и постоянно дрались. Отец умер в сорок два года, причем одной из причин смерти стал цирроз печени; один из старших братьев погиб от передозировки наркотиков; другой брат также был алкоголиком. В течение восьми лет с длительными перерывами Виктор проходил курс психоанализа и психотерапии, всего около 600 сессий. Много времени было потрачено на исследование глубинного конфликта между стремлением достичь успеха там, где другие члены семьи потерпели неудачу, и желанием быть принятым такими мрачными фигурами из его прошлого, как покойные отец и брат. Таким образом, был установлен конфликт между противоположными идентификациями. Пациент вспоминал свое сознательное желание, чтобы его вечно ссорящиеся, раздражающиеся по пустякам, вспыльчивые и озлобленные родители — один или оба — умерли и были заменены лучшими людьми. Убежденность Виктора в том, что он не заслуживает успеха, коренилась в чувстве вины за скоропостижную смерть отца (самому Виктору в тот момент было 13 лет) и неожиданную гибель брата (в тот период Виктор был с ним очень близок). Он также винил себя за постоянное чувство гнева и презрения по отношению к матери, вздорной женщине и горькой пьянице.


И все же психоанализ — это искусство конкретного. Конкретный эпизод лунатизма у дочери от первого, неудачного, брака с женщиной-​алкоголичкой, напомнил Виктору о похожих эпизодах из его детства. Его лунатизм был связан с ночными кошмарами или состояниями диссоциации, в которых его окружали и преследовали огромные, угрожающие белые птицы. Они носились вокруг него и атаковали его на лету. Пациент сам связал этот образ со сценой полового акта родителей. На одной из сессий он вспомнил, как подкрадывался к родительское спальне — “точно так же, как моя дочь сделала это прошлой ночью”. Он вспомнил, как очень хотел туда войти, но постоянно боялся и лишь иногда пересиливал свой страх. При этом маленького Виктора посещали фантазии, что отец яростно ссорится с матерью и может ее убить, поэтому он, Виктор, должен войти и защитить мать, убив отца. Однако маленький Виктор не мог двинуться с места, парализованный страхом: “Я онемел, заледенел от ужаса. Это было, как если бы именно я сам убил своего отца. А к матери у меня были другие чувства: “Я ненавижу тебя и ненавижу себя за то, что стал причиной смерти своего отца”. Как будто это была моя воля, как будто он умер по моей вине… “Пусть Господь избавит тебя от слепоты!” (сессия 368).


Через несколько сессий Виктор вернулся к своим воспоминаниям о смерти отца, причиной которой считали инсульт (отец был гипертоником и, хотя ему было всего сорок два года, врачи обнаружили у него сердечную недостаточность и цирроз печени в тяжелой форме). Любопытен следующий факт, касающийся смерти отца. Пациент играл в то утро с другом вдалеке от родительской фермы. Мать нашла его и спросила, не видел ли он отца, которого сама она уже давно не может найти. Виктор ответил так: “Ты смотрела в ванной?” Мать пошла в ванную и обнаружила отца, лежащего на полу мертвым.


“Почему я сказал ей именно так? Откуда мне было знать? Но ведь я все же знал!” Чем больше Виктор размышлял над этим странным фактом, тем более убеждался в том, что рано утром, поднимаясь по лестнице к себе в комнату, он слышал глухой удар в одном из помещений на первом этаже. Быть может, он даже спустился вниз проверить и обнаружил что-​то подозрительное или зловещее (неясно, видел ли пациент на самом деле своего отца лежащим на полу, видел ли капающую у того из ушей кровь — образ, который живо обрисовал сам пациент — или просто услышал нечто, испугавшее его). Вместо того чтобы что-​то предпринять, Виктор ушел подальше от дома, к амбару, как будто стремился избежать встречи с тем, что произошло. И все же его восприятие функционировало в достаточной степени для того, чтобы сказать матери, где он видел отца: “Я знал, что что-​то было не так, но заблокировал это чувство в тот же момент, как ощутил его; я тут же его отбросил. Позднее я почувствовал вину за то, что ничего не сказал. Быть может, отцу еще можно было помочь!”


После того как “тайна всей жизни” была раскрыта и озвучена, пациент почувствовал большое облегчение, будто тяжелая ноша свалилась с его плеч. Вскоре он решил прекратить анализ, который к тому времени длился уже два с половиной года (400 часов). Он возобновил лечение пять лет спустя, два-​три раза в неделю, на кушетке. Спустя восемь лет после начала лечения пациент чувствовал себя в полном порядке, практически полностью воздерживался от кокаина и других наркотиков и постепенно перестал употреблять марихуану и алкоголь. К тому времени он управлял своей фермой практически самостоятельно и действовал весьма успешно. Еще через восемь лет Виктор заболел “стойким гриппом” со странными симптомами. Через месяц ему поставили диагноз СПИД; к сожалению, обычное лечение с помощью AZT и аналогичных препаратов представляло для него опасность вследствие серьезных поражений печени.


Я продолжаю видеться с ним регулярно, мы работаем над его внутренними и внешними проблемами, вызванными терминальной болезнью. Как-​то он сказал мне: “Я разочарован: я вылечил себя работой и психотерапией и вдруг опять заболел, на этот раз физически. Это просто несправедливо. Впрочем, я сам навлек на себя эту болезнь, хотя и не осознавал этого. Такая жестокая ирония. Я опять борюсь со смертью. Это пугает. Я должен сполна заплатить за свои грехи”.


Защита от совести


Ингмар, наркоман с полинаркотической зависимостью, так прокомментировал свое чувство стыда: “Я чувствую себя незащищенным, находясь среди людей — на работе, в школе, на службе в церкви, стоя в очереди или прогуливаясь в общественном месте, но особенно — отправляясь на собеседование. То же самое я испытываю, когда выражаю чувства по отношению к матери или признаюсь в кругу семьи, что не чувствую себя комфортно за общим столом. Все это как обнажение, стыд какой-​то. Когда я начинаю говорить, то теряю ход мысли, боюсь, что скажу какую-​нибудь глупость”. Затем у пациента возникает чувство досады за стыд, смущение за собственную неспособность говорить и думать. Кокаин помогает Ингмару вновь ощутить контроль над своей жизнью; это мощное противоядие, способное справиться с мучительным чувством унижения. Аналогичным образом на него действует алкоголь: “Когда я не довожу до конца работу, когда чувствую свою безответственность, спиртное помогает мне забыть об этом. Без него чувство вины становится просто непереносимым”. Кокаин специфически противодействует чувству стыда, алкоголь — чувству вины. Это не просто стремление найти для себя легкое оправдание — “быть чересчур совестливым слишком тяжело, просто невыносимо”. Наркотики помогают убежать от совести.


Во время эпизодических состояний смутного напряжения у пациента возникало ощущение кризиса, которое выливалось в импульсивные действия; в это время внутри начинал звучать властный внутренний голос, требуя от него соответствия недостижимым идеалам. Такое невыносимое давление вызывало у Ингмара тревогу; его мучило горькое чувство вины или стыда, поскольку он не мог удовлетворить эти требования. За этим следовал своего рода вызов на бой, заканчивающийся временным ниспровержением одной из частей обременительной фигуры внутреннего авторитета. В фантазиях Ингмар надеялся достичь своей идентичности, свободной от этого внутреннего тирана (Rangell, 1974, 1980).


За подобной компульсивной, временной и саморазрушающей победой над собственной совестью с динамической точки зрения стоит защита против Супер-​Эго (Freud, 1924).


Когда я начал работать с Ингмаром, ему исполнилось 26 лет. Это был дородный, исключительно приятный разведенный мужчина, который привлекал своим простодушием и мягкостью. Будучи обычным рабочим, он отличался острым умом и умел хорошо говорить. В семье пациент был вторым из пяти детей. У него был старший брат и три младшие сестры, все рождены с двух– или трехлетним интервалом. Говорили, что его старший брат приставал к двум сестрам, когда нянчился с ними.


И отец, и мать были яркими, интеллигентными и успешными людьми, отец — в общественной жизни, мать — в сфере здравоохранения. Ингмар говорил о них как о заботливых родителях, которые, тем не менее, упорно избегали любого проявления чувств и терпеть не могли открытых разговоров, имеющих негативную окраску, например, о трудностях или неудачах. Отец всегда находился в позиции осуждающего: “Казалось, он нападает на всех и каждого; у любого человека он находит ошибки. В то же время нас он никогда не донимал. Но как это ему удается по отношению к нам, если он так критичен к другим людям? Я говорю ему только то, что он хочет услышать” (сессия 37). “Мать мила и ласкова, но ее ничто не трогает. Если я пытаюсь обнять ее или сказать, как я ее люблю, она ничего не отвечает и отворачивается от меня”.


Пациент был застенчивым, пугливым ребенком, в 4 года боялся ходить в детский сад, а позднее — в начальную школу, никогда не мог “реализовать свой потенциал”, о чем ему настойчиво твердили учителя. Они упрекали его: “Почему ты не можешь работать так, как твой брат?”


Когда Ингмар учился во втором классе, он постоянно включал в здании пожарную сирену. Все, кто находился в здании школы, эвакуировались, приезжали пожарные машины. Эти повторяющиеся успешные “эксперименты”, в которых его роль оставалась незамеченной, дали ему чувство магической власти, стали средством, способным избавить его от чувства глубокого стыда и обиды за свою слабость и неполноценность.


Однажды в старших классах школы Ингмар украл у учителя классный журнал и исправил там поставленные ему плохие оценки. Проделку заметили, сообщили родителям, и те организовали для него встречи с детским психиатром, которые продолжались сравнительно недолго.


Отучившись в колледже первый семестр, Ингмар вместе с друзьями начал подрабатывать случайными заработками. Однажды вместе со своим недавно уволенным другом Ингмар устроил небольшой погром, выбивая окна у машин, грузовиков, а затем в конторе по набору новобранцев в армию и в супермаркете. Одним из мотивов этого поступка было желание взять реванш над теми, кто уволил его друга. Однако в первую очередь моего пациента вело стремление отплатить тем людям, кто был добр к нему самому, но от которых постоянно исходило сильное давление, вынуждающее его из кожи вон вылезать для того, чтобы соответствовать ожиданиям окружающих. В тот момент Ингмар находился в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Его арестовали и направили к психиатру, вновь без особой пользы. В последующие семь лет пациент почти все время пил и часто употреблял кокаин. Он избегал принимать марихуану и ЛСД, которые вызывали в нем чувство потери контроля. Заядлый коллекционер оружия и охотник, он вынужден был продавать лучшие экземпляры из своей коллекции, для того чтобы покупать себе наркотики.


После того как Ингмар около года оставался без работы “из-​за приступов паники и низкой самооценки”, он подумал: “Мне все же нужно подтянуться. Что бы такого попытаться сделать? Было ощущение, что меня как бы подталкивало изнутри; но тело перечило всем моим планам. Мне всегда безумно хотелось быть кем-​то, кого люди могли уважать. И в то же время я не мог принять, когда меня на самом деле уважали. Я сам принимаю установку на поражение”.


Помимо чувства тревоги, часто сопровождавшего его в детстве, пациент описывал мне “самую унизительную вещь, которая когда-​либо со мной случалась”: в возрасте пяти лет отец дважды отшлепал его по голой попе; в первый раз за кражу игрушечного пистолета, во второй — за то, что обижал маленькую девочку.


Нами была отмечена довольно типичная последовательность:




1. Пациент постоянно находится под сильным внутренним давлением: “Я слишком критичен по отношению к себе, гораздо критичнее других. Часто я не начинаю нового дела, потому что говорю себе: “Все равно успеха не будет!””


2. Добиваясь некоторого успеха, пациент ощущает “фантастичность” происходящего.


3. Затем внезапно и необъяснимо им овладевает измененное состояние сознания, транс; он чувствует себя одиноким, нелюбимым и униженным. Его переполняет чувство вины или стыда, парализует чувство паники.


4. Это состояние вынуждает его импульсивно искать избавление в алкоголе или кокаине.


5. Перед тем, как впасть в длительную депрессию с суицидальными проявлениями, пациент неистово взывает о помощи, испытывает чувство глубокого раскаяния и занимается самоуничижением.


6. Со временем пациент достигает точки освобождения и релаксации: “Я прощен, мне дозволено вернуться”. Он прилагает все усилия, пытаясь быть хорошим и преодолеть свое “демоническое начало”. Пациент вновь подчиняется “внутреннему судье” или “внутреннему диктатору”, и цикл повторяется.




Отрицание, блокировка восприятия реальности играет для пациента настолько важную роль, что мы можем с полным основанием говорить о расщеплении личности. Пациент как будто становится одержимым злым демоном, который берет над ним власть.


И все же откуда возник этот немыслимый груз совести, эта внутренняя сила, которая извращает любые намерения, разрушает любые планы, превращая их в сокрушающие команды, категоричности которых пациент не в состоянии долго противостоять? Каждое решение, принятое Эго, в тот же момент трансформируется в команду Супер-​Эго.


Ингмар считает, что “из-​за этого диктата, который контролирует мою жизнь, возникает тяга к кокаину: когда я употребляю кокаин, то могу контролировать себя. Пусть это временное и воображаемое состояние, но хоть на некоторое время я чувствую себя хорошо”. Ничего из того, что он планирует или делает, не может избежать превращения в ультимативный приказ, данный внутренним диктатором. Следовательно, вопрос звучит так: “Почему я становлюсь настолько плохим, когда не выполняю внутренние команды? Почему внутреннее руководство должно принимать форму абсолютного диктата?” (сессия 40).


Данный вопрос возвращает нас к одному глубоко вытесненному и все же не теряющему своей значимости конфликту: в нем явно противостоят потребность принадлежать и потребность быть собой, принадлежность и поглощение против сепарации и индивидуации. Самый острый и в клиническом отношении наиболее значимый вариант конфликта, связанный с объединением и отделенностью, состоит в следующем: “Если я отделюсь, то причиню боль или убью другого; в свою очередь, отделившись, я должен буду умереть”. Проблема вины за сепарацию, “отсутствие права на свою собственную жизнь” (Mod­ell, 1984) часто является важным мотивом в тяжелой патологии. Ее противоположностью будет: “Если я пассивен и зависим, то не могу ничего контролировать, не могу контролировать себя; я — ничто, следовательно, мне должно быть глубоко стыдно за себя”. Таким образом, два противоположных чувства — огромное чувство вины за сепарацию и не менее глубокий стыд за собственную зависимость — формируют одну из базовых полярностей в структуре совести.


А что же можно сказать об интенсивном чувстве стыда, которое испытывает Ингмар? “Семейная структура больна, — сказал он мне однажды. — У каждого есть свои секреты и каждый медленно умирает изнутри. Родители не хотят знать, что мой брат не только приставал к сестрам, но фактически вступал с ними в половую связь, а затем требовал от них молчания, угрожая расправиться с третьей, младшей сестрой, если его тайна будет раскрыта” (сессия 86).


Другая область секретности и отрицания касается ранней жизни отца. Хотя об этом почти ничего не известно, пациент намекнул, что во время войны отец пережил опыт, который считает позорным. Он был членом группы “коммандос”, которая проводила диверсионные операции в тылу врага в Корее. Ему приказали взорвать мост, предварительно сняв часового. Когда отец расправился с часовым, он обнаружил, что убил женщину. Такова первая тема, которой нельзя было касаться. Еще одна тема имела отношение к другой трагедии, произошедшей с его родственниками: за полгода до начала терапии его бабушка по линии матери была убита другом ее душевнобольной дочери. Парень убил старую женщину после того, как та отказалась снабжать дочь деньгами, специально оставленными для этого покойным отцом. Третья запретная тема была связана с безудержным, порой фатальным алкоголизмом, которым отличались обе линии его родственников.


Можно спросить, насколько отравляют семейную атмосферу эти скрытые темы вины, стыда, равно как постоянная закрытость и молчание; до какой степени губительный для Ингмара внутренний судья подпитывается от скрытых в семье чувств вины и стыда?


Есть основания полагать, что внезапные переключения в настроении Ингмара и, следовательно, инициируемая последовательность импульсивных действий запускаются обострением чувства тревоги. Говоря точнее, это происходит, когда он обнаруживает себя поставленным перед неразрешимым конфликтом — между взаимоисключающими обязанностями, преданностью двум противоположным сторонам и, что имеет особенное значение, между подчинением некоей обязанности, с одной стороны, и его собственной гордостью или желанием быть верным себе — с другой. Примерами тому являются конфликты между благодарностью к своему работодателю и негодованием по поводу необъяснимого унизительного обращения, которым тот третировал Ингмара и его сослуживцев; между обязанностями ходить на психоанализ и продолжать свою деятельность на работе; или между покорным подчинением власти отца, безоговорочным признанием проповедуемых им традиционных ценностей и потребностью уважать себя и ожидать такого же уважения от других. Именно эти, без сомнения острые, противоречия внутри Супер-​Эго между попытками защитить одну часть Супер-​Эго от другой оказывают определяющий эффект, приводящий к импульсивным действиям.


Спустя одиннадцать месяцев после начала анализа (к тому времени прошло 172 сессии) мать пациента внезапно и без предварительного уведомления заявила, что по окончании месяца она больше не будет платить за анализ*. Ингмар сказал: “Моя мать говорит, что у массы людей в мире есть проблемы, с которыми они так или иначе справляются. Моя ситуация ничем не отличается от других. Психоанализ — это роскошь. С ней невозможно было спорить. Она не понимает всей тяжести моих проблем”. Сразу вслед за этим пациент вновь вошел в регрессивный штопор, не проявлявшийся до этого в течение девяти месяцев, с неконтролируемым употреблением алкоголя и наркотиков и потерей работы. Его семья продолжала настаивать на прекращении лечение у меня и переходе на бихевиоральную терапию и медикаментозное лечение. С тех пор я больше ничего не слышал об этом молодом человеке.


Возвращение отрицаемого


Попытка решить конфликт с помощью наркотиков и — в более общем случае — с помощью аддиктивного поведения представляет собой ненадежный способ, причиняющий человеку вред. Непригодность этого способа проявляется в постепенном “возвращении отрицаемого” (Waelder, 1951). То, от чего выбранное решение должно было избавить, появляется вновь — в искаженной форме, но гораздо сильнее и в более примитивном исполнении, чем первоначальная реальность. Не вдаваясь в подробности, я опишу возможные пути, по которым формируются защиты против Супер-​Эго и происходит возвращение отрицаемого.




1. Вместо того чтобы стремиться к достижению своего идеала, пациент ищет состояние удовлетворения идеала, грандиозности и умиротворения здесь и теперь.


2. Вместо того чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, пациент провоцирует получение наказания извне.


3. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют.


4. Вместо того чтобы принять ограничения, которых требуют реальность и принятые ранее обязательства, пациент одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом их домо¬гается.


5. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Супер-​Эго (Schafer, 1960; Khantz­ian, 1978, 1987; Khantz­ian and Mack, 1983; Krys­tal, 1978c, 1982c), он безрассудно пренебрегает собственной безопасностью и выживанием, тем не менее делая все, чтобы другие приняли на себя заботу и ответственность о нем.


6. Вместо внутренней стабильности, которую дает авторитет Супер-​Эго (Jacob­son, 1964, 1971), налицо неожиданные колебания, абсолютная эмоциональная ненадежность; в то же время наблюдается страстное стремление к некоему внешнему человеку, заслуживающему доверия, который, в свою очередь, никогда не разочаруется в пациенте за то, что тот злоупотребил его доверием (Wurmser and Zients, 1982).


Что скрывается за этим компульсивным, временным, разрушительным для человека низвержением совести? Для ответа необходимо вернуться на шаг назад и расширить свой взгляд на этот вопрос, подойдя к нему с эпистемологической точки зрения: причинность какой природы характерна для психоанализа (Grun­baum, 1984) и какое место проблема компульсивности занимает в причинных связях?


Центральные феномены невротического процесса —


скачок от описания к объяснению


Исследуя свой опыт работы с пациентами, страдающими тяжелыми формами аддиктивного поведения, мы обнаружили, что понятие “аддиктивное поведение” синонимично понятию тяжелой “компульсивности”, в том смысле, что оно связано с внешними факторами и приводит к тяжелым и разрушительным для больного последствиям (Wurmser, 1987b,c).


Компульсивность включена в саму сущность невротического процесса. И здесь мы вынуждены вновь обратиться к обсуждению проблемы описания и объяснения: какие отличительные признаки, слабо выраженные при мягких формах невроза, но проявляющиеся значительно сильнее и острее при тяжелых неврозах и “пограничных” состояниях, свойственны невротическому процессу вообще? В чем суть невротического процесса? Что мы можем описать как невротические проявления или — в более общем случае — как “болезнь”, не пытаясь при этом объяснить наблюдаемое? Что мы, как психоаналитики, рассматриваем в нашей работе и, следовательно, в нашей теории как причину и какова эффективность наших интервенций в том смысле, что они изменяют баланс причинных факторов таким образом, что и пациент, и психоаналитик могут признать эффективность работы в долгосрочной перспективе?


Первый и самый главный критерий я уже отмечал. Как подчеркивал Куби (Kubie, 1954, 1978), визитной карточкой невротического процесса является его компульсивность — ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость. Второй критерий заключается в поляризации противоположностей, разделении всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, святое и демоническое, Бог и Дьявол, любовь и ненависть, вера и неверие — в их крайних проявлениях.


Близко связан с этим и третий критерий — чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотальности эмоционального или когнитивного понимания себя и мира. Желания и аффекты имеют исключительно подавляющий, глобальный, всеобъемлющий характер; при этом невротик не способен держать все это в себе. Иными словами, наблюдается эмоциональный перехлест в оценке себя или других; границы невротика размыты или разрушены, и он способен переступить их при оценке окружающего мира, в своей правдивости или в поступках, основанных на своих крайних оценках и суждениях.


Эти три характеристики являются основными в описании любого невротического процесса и бросаются в глаза у глубоко регрессировавших пациентов. Вместе с тем каждый из этих описательных критериев представляет собой не только одну из основных невротических характеристик, но также обманчиво используется в качестве объяснения того, с чем мы сталкиваемся в ситуации тяжелого невроза. Первый критерий, повторяемость, был определен в форме “навязчивых повторений” или в несколько иной форме “первичного мазохизма” или “инстинкта смерти”, и все то, что не подвергалось успешному психоаналитическому лечению, списывалось на эту загадочную и, вероятнее всего, врожденную силу.


Напротив, второй, имеющий описательную ценность, критерий полярности и крайних дихотомий принимается и отливается в форму концепции “расщепления”, которую предполагается использовать в качестве основного инструмента объяснения.



Читать дальше.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.