ГлавнаяСтатьи и книгиМ.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев ПСИХИАТРИЯ

М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев
ПСИХИАТРИЯ
Учебник для студентов
Рекомендуется Учебно-​методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
3-​е издание

Москва
«МЕДпресс-​информ»
2006
УДК 616.1/.8053.208 (075.8)
ББК 56.14
К66
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз¬ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель¬цев авторских прав
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле¬карств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по при¬менению лекарственных средств.


Рецензенты:
зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и клинической психо¬логии Ярославской гос. мед. академии, действительный член МАИ, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Е.А. Григорьева;
зав. кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психоло¬гии Алтайского гос. мед. университета, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Б.Н. Пивень,
начальник кафедры психиатрии Военно-​мед. академии, главный психиатр МО РФ, докт. мед. наук, проф. В.К. Шамрей.
Коркина М.В.
К66 Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов /​М.В. Корки¬на, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-​е изд. — М.: МЕДпресс-​информ, 2006. — 576 с.
ISBN 5983222171
В учебнике изложены основные вопросы психиатрии в сравнительно-​возрастном плане. В разделе частной психиатрии наряду с традиционным освещением основных психических заболевании представлены такие ак¬туальные в настоящее время темы, как психические расстройства при СПИДе, ожоговой болезни, психосоматические заболевания, психичес¬кие нарушения у пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. Поэтому вместе с изложением вопросов терапии и реабилитации психи¬чески больных в учебнике уделено внимание оказанию неотложной пси¬хиатрической помощи.
Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, работаю¬щих психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и специали¬стов смежных дисциплин.
УДК 616.1/.8053.208 (075 8)
ББК 56.14
ISBN 5983222171 © Коркина М.В., Лакосина Н.Д.,
Личко A.E. Сергеев ИИ., 2002
© Оформление, оригинал-​макет. Издательство «МЕДпресс-​информ», 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
Предисловие ко второму изданию 6
Введение в психиатрию. — Н.Д. Лакосина, М.В. Коркина 7
Глава 1. Современные направления в психиатрии. — А.Е. Личко 15
Часть I. ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. Методы обследования психически больных. — А.Е. Личко 19
Глава 3. Классификация психических расстройств. — И.И. Сергеев 33
Глава 4. Общие закономерности динамики
психических заболеваний. — Н.Д. Лакосина 36
Часть II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Глава 5. Расстройства ощущений, восприятий
и представлений. — М.В. Коркина 51
Глава 6. Расстройства памяти и интеллекта. — М.В. Коркина 64
Глава 7. Расстройства мышления — М. В. Коркина 70
Глава 8. Эмоциональные расстройства. — Н.Д. Лакосина 91
Глава 9. Волевые расстройства. — Н.Д. Лакосина 104
Глава 10. Психомоторные расстройства. — Н.Д. Лакосина 109
Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 119
11.1. Нарушения сознания. — Н.Д. Лакосина 119
11.2. Нарушения самосознания. — М.В. Коркина 130
Глава 12. Нарушения личности. — А.Е. Личко 133
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы
психопрофилактики 138
13.1. Биологическая терапия психических
расстройств. — И.И. Сергеев 138
13.2. Психотерапия и социотерапия. — А.Е. Личко 160
13.3 Реабилитация 166
13.4. Основы психопрофилактики.— Н.Д. Лакосина 167
Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14. Психические нарушения при
черепно-​мозговых травмах. — Н.Д. Лакосина 170
Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы,— А.Е. Личко 185
Глава 16. Наркомании и токсикомании. — А.Е. Личко 213
Глава 17. Интоксикационные психические
расстройства. — А.Е. Личко 238
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой
болезни. — Н.Д. Лакосина, Г.В. Николаев 244
Глава 19. Психические нарушения при общих и
мозговых инфекциях и СПИДе. — М.А. Цивилько,
М.В. Коркина, В.В. Марилов 251
Глава 20. Психические нарушения при
сифилитическом поражении головного мозга
(сифилис мозга и прогрессивный паралич). —
М.В. Коркина 273
Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях
головного мозга. — М.В. Коркина 287
Глава 22. Психические расстройства при
опухолях головного мозга. —Н.Д. Лакосина 299
Глава 23. Психические нарушения при соматических
заболеваниях. — М.В. Коркина 306
Глава 24. Эпилепсия. — М.В. Коркина 327
Глава 25. Шизофрения. — И.И. Сергеев 345
Глава 26. Маниакально-​депрессивный психоз. — Н.Д. Лакосина 371
Глава 27. Психические расстройства позднего возраста. — И.И. Сергеев 387
Глава 28. Психогенные заболевания. — Н.Д. Лакосина 408
Глава 29. Психические расстройства при стихийных
бедствиях и катастрофах. — М.В. Коркина 450
Глава 30. Психосоматические расстройства. —
М.В. Коркина, В.В. Марилов 460
Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия. — М.В. Коркина 470
Глава 32. Психопатии. — А.Е. Личко И.И. Сергеев 478
Глава 33. Психосексуальные расстройства. — А.Е. Личко 493
Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении). — М.В. Коркина 505
Глава 35. Задержки темпа психического развития
(замед¬ление и искажение психического развития). — Н.Д. Лакосина 532
Глава 36. Организация психиатрической помощи. —
Н.Д. Лакосина, В.М. Морковкин 539
Рекомендуемая литература 554
Предметный указатель 558
ПРЕДИСЛОВИЕ
Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различ¬ных специальностей, так как подавляющее число больных пер¬воначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переход¬ные состояния), соматогенные психические нарушения, психи¬ческие расстройства при общих и мозговых инфекциях, алко¬гольные расстройства различного уровня, наркомании, токси¬комании, олигофрении.
В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризую¬щие психические нарушения при стихийных бедствиях и катаст¬рофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.
Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвящен¬ного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.
Авторы настоящего учебника, поставив перед собой зада¬чу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способство¬вать не только совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.
Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
После выхода первого издания учебника «Психиатрия» про¬шло более шести лет. За эти годы произошли существенные изме¬нения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились но¬вые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-​психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-​врачебной экспертизы.
Появилась новая версия Международной классификации бо¬лезней (10-​й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.
Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное.
Ряд глав или их основных разделов написаны заново, напри¬мер, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разде¬лы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заве¬дующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Рос¬сийского Государственного медицинского университета).
В главе «Организация психиатрической помощи» представле¬на подробная характеристика Закона «О психиатрической помо¬щи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого за¬кона необходимо врачу любой специальности.
Учебник дополнен изложением основных положений прове¬дения экспертизы при психических расстройствах (судебно-​психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности).
Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-​10
В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами со¬отнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-​нозологические формы с выделенными в МКБ-​10 пси¬хическими расстройствами.
Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.
В учебнике сохраняется описание психопатологических синд¬ромов и психических расстройств в сравнительно-​возрастном ас¬пекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.
Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изу¬чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост¬раненности психических болезней и организации психиатричес¬кой помощи населению.
Психиатрия (греч. psy­che — душа, iatreia — лечение) в букваль¬ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по¬нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж¬дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы¬ходит из тела, где-​то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано¬вится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог¬да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.
Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси¬хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри¬мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек¬сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tro­pos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси¬хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо¬левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при¬емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде¬ние за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель¬ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци¬онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок¬ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги¬вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен¬ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».
При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива¬ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра¬вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Большое значение для оценки состояния больного имеют све¬дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи¬ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют¬ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния существенную роль игра¬ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род¬ственников больных и окружающих лиц.
Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст¬венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо¬френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна¬ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо¬лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди¬агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.
Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен¬ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи¬мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере¬ходу заболевания в хроническое течение.
Особенностью психических заболевании является длитель¬ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают¬ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль¬ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.
В процессе оценки психического заболевания и его последст¬вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно¬сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген¬ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле¬ны, как правило, клинические варианты неврозов.
П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда¬ментом всего здания медицинскою образования являются биоло¬гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто¬рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав¬ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра¬ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек¬тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со¬циального в развитии болезней и прежде всего психических.
В процессе развития психиатрии происходила дифференциа¬ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под¬ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат¬рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения¬ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо¬леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо¬леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер¬тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе¬ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра¬живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха¬рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле¬ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.
Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес¬кий, истерический и эйфорически-​анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме¬нение физической полноценности и внешности, положения в се¬мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор¬ного), операции.
Психические нарушения, обусловленные соматическими за¬болеваниями, давно привлекали внимание.
К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую¬щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо¬го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.
Все психические болезни, в том числе и психические расст¬ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес¬кий, невротический и психопатический характер. По-​видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.
Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени¬ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель¬ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля¬ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени¬ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ¬ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени¬ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина¬ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со¬бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст¬венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений характери¬зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару¬шении адаптации к окружающей среде из-​за чрезмерной эффек¬тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес¬кий уровень психических нарушений может существовать у боль¬ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева¬ниями, при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча¬ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде¬тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача¬ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп¬томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.
Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не¬приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони¬жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше¬ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат¬риотических чувств во время Великой Отечественной войны.
На начальных этапах развития психических заболеваний ча¬сто соматические расстройства более выражены, чем психичес¬кие нарушения.
1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце¬биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро¬ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже¬ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче¬ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици¬дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс¬но, что у нее депрессивное состояние.
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди¬ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле¬дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не¬му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не¬го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не¬го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера¬ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи¬атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро¬вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига¬тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни¬кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре¬бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы¬ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож¬ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль¬ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст¬ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси¬хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра¬ничной психиатрии находятся на грани между психической болез¬нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче¬ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра¬ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо¬патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со¬стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес¬ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности¬ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот¬ветствующее решение по оказанию помощи больному.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка¬кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично¬стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психи¬атрии, в особенности пограничной.
Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специально¬сти, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.
Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.
Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.
Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по¬может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя¬то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо¬крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызван¬ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото¬рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни¬когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).
Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.
Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти¬ной болезни).
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси¬хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле¬ния еще не очень выражены, не слишком заметны.
С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне на¬поминает какое-​то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-​то безобразя¬щий его физический недостаток, и категорически требует соот¬ветствующего специального или хирургического лечения), исте¬рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.
Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психо¬моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.
Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите¬лей какой-​то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар¬ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес¬кого обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.
Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну¬тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расст¬ройства — соматические заболевания, обусловленные воздействи¬ем психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват¬ного лечения.
Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что¬бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при¬носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже¬лых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ
1.1. Основные направления в психиатрии
К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются сле¬дующие основные направления.
Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психи¬ческих болезней (шизофрения, маниакально-​депрессивный, ал¬когольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавши¬еся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессив¬ном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, кото¬рые не укладываются в клиническую картину и течение опреде¬ленных заболеваний. Примером могут послужить случаи, проме¬жуточные между шизофренией и маниакально-​депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-​депрессивного психоза. Сущест¬вуют также расстройства, как бы промежуточные между шизо¬френией и пограничными состояниями — неврозами, психопати¬ями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотеку¬щей, или пограничной, шизофренией).
Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни бы¬ли выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-​Пьером Фальрё (впоследствии названное мани¬акально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный па¬ралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, опи¬санная французским психиатром Антуаном Бейлем.
Ведущим методом нозологического направления служит тща¬тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психи¬атрией Крепелина.
Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во француз¬ской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (де¬прессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появле¬нием в 50-​х годах психотропных средств, каждое из которых эф¬фективно при определенных синдромах, синдромологическое на¬правление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.
Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой пси¬хиатрии. По сути дела его отражают Международная классифика¬ция психических болезней (9-​й и 10-​й пересмотры) и особенно со¬временная американская классификация психических расст¬ройств — DSM-​III-​R (Diag­nos­tic and Sta­tis­ti­cal Man­ual of Men­tal Dis­or­ders). Систематика строится так, чтобы по возможности отра¬зить суждения представителей разных направлений и многих пси¬хиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).
Психоаналитическое направление основывается на учении все¬мирно известного австрийского психиатра, невролога и психоло¬га Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-​Я», или «супер-​Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из под¬сознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожидан¬ных ассоциаций и др. «Супер-​Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.
Психоаналитическое направление обычно оставляет в сторо¬не психические расстройства при органических поражениях голо¬вного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функци¬ональных» психических расстройствах. В качестве универсально¬го метода лечения используется психоанализ — длительные мно¬гомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача кото¬рых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.
«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно рас¬пространившееся в Европе в 6070-​х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-​либо психических болез¬ней, которые рассматриваются как «особая форма существова¬ния», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психи¬атрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывате¬лей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездом¬ных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общест¬венное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.
Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, осо¬бенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важ¬ных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, со¬вершаемых непреднамеренно и чаще из-​за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, факти¬чески граничащих с выздоровлением. В последнем случае боль¬ные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, за¬являя, что они якобы его симулировали с какой-​либо целью или были неправильно поняты.
1.2. Основные разделы современной психиатрии
От направлений в психиатрии, отражающих определенные те¬оретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:
Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особеннос¬тям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной облас¬ти, стали называть «аддикционистами» (от англ. addic­tion — при¬страстие)
Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-​психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.
Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли соци¬альных факторов в возникновении, течении, лечении и профи¬лактике психических расстройств и разработке научных основ ор¬ганизации психиатрической помощи
Транскультуральная (или кросс-​культуральная) психиатрия по¬священа сравнительному исследованию особенностей психичес¬ких расстройств и уровня психического здоровья среди различ¬ных наций, культур и общественных строев
Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лече¬нию нарушений поведения. Особое внимание уделяется профи¬лактическим мерам, направленным на предупреждение этих на¬рушений у детей.
Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, имму¬нологических и др.) механизмов развития психических расст¬ройств и действия лекарственных и других биологических мето¬дов лечения.
Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).
Смежными с психиатрией, но особыми научными дисципли¬нами являются психотерапия, медицинская психология и психо¬фармакология.
I ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
2.1 .Клиническое обследование
2.1.1. Опрос больного и сбор анамнеза
Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важ¬нейшим методом обследования Большинство симптомов психи¬ческих расстройств можно выявить только со слов больного (явле¬ния психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические на¬рушения на основании наблюдения за поведением больного мож¬но лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-​то прислушивается, бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком возбуждении, ступоре, на¬рушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.
Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с дру¬гой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-​либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему боль¬ного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допус¬кать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного це¬ли расспроса, представляться кем-​либо другим, а не врачом-пси¬хиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.
В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной по¬нимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на собы¬тия, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве.
Если больной сам не высказывается о своих болезненных пере¬живаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предполо¬жить, судя по его поведению или по полученным о нем сведени¬ям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-​либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болез¬ненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.
Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.
Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.
Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собира¬ются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выясне¬нию, когда и какие ее признаки впервые появились, какие собы¬тия этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой се¬мье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подрост¬ковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотика¬ми и другими дурманящими средствами, в каком возрасте нача¬лось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех со¬бытиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелы¬ми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попыт¬ки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболе¬ваний, должен учитывать сведения о черепно-​мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.
Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый оп¬рашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возник¬ли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: све¬дения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что предста¬вил по-​иному.
2.1.2. Осмотр больного
Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы повреждении (кровоподтеки, сса¬дины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъек¬ций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в ис¬тории болезни, что важно для возможных последующих экспер¬тиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложение, цвет глаз и волос, приблизитель¬ный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.
Неврологический осмотр проводится по правилам, излагае¬мым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называ¬емые минимальные нарушения (асимметрия лицевой иннерва¬ции, сухожильных рефлексов и т.д.), которые могут быть следст¬вием резидуального органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.
Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жа¬лобы, должен быть особенно тщательным. При наличии некото¬рых видов бреда, негативизме больные могут намеренно утаивать соматические нарушения.
Если из-​за резкого возбуждения и сопротивления больного ос¬мотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.
2.1.3. Наблюдение за поведением больного
Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет спе¬циальные дневники, где отмечает за период своей смены особен¬ности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи дела¬ют по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).
Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся дви¬жения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорб¬ность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-​то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (край¬няя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-​либо).

2.1.4. Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств
В связи с компьютеризацией медицинской документации по¬лучили распространение различные стандартизированные оцен¬ки психических нарушений, например формализованные исто¬рии болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.
С середины 60-​х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выделяют два ос¬новных типа шкал — самооценки и «объективные».
Шкалы самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для непсихотических расстройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т.д.) до и после лечения.
«Объективные шкалы» заполняются врачом на основании кли¬нического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состоя¬ния. Например, в первой разработанной в нашей стране шкале Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1966) для оценки тяжести де¬прессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможен¬ность и др.
2.2. Психологическое обследование
Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, полу¬чившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процес¬сов — восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особен¬ностей интеллекта и личности в целом. Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые еще могут не проявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специ¬альных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные ис¬кажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания так¬же могут быть установлены только с помощью специальных пси¬хологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Спе¬циальные приемы предназначены для обнаружения тех болезнен¬ных переживаний, которые больной не раскрывает, например скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
Направляя больного на психологическое обследование, необ¬ходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересую¬щие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях и т.д.
Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помо¬щью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым за¬даний вычисляется коэффициент интеллектуальности — «ай кью» (IQ — Intel­lec­tual Quo­tient), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой счи¬тается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рас¬сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т.е. глубокому слабоумию, — ниже 50.
Выявление искажения процесса обобщения как притока, харак¬терного для шизофрении. При искажении обобщение осуществля¬ется по несущественным признакам. Для этого используются раз¬личные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-​й — фрукт (виноград). Боль¬ной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.
Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Воз¬можность их воспроизведения проверяется сразу (кратковремен¬ная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рас¬сказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.
Нарушения внимания можно обнаружить с помощью коррек¬турных проб (зачеркивание в тексте 12 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).
Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрес¬сии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые лично¬стные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выяв¬ления тревоги также разработаны специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (нали¬чие кошмарных сновидений и т.д.) судят о степени тревожности.
Оценка личностных особенностей производится чаще всего с по¬мощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника — «эм-​эм-​пи-​ай» — MMPI (Min­nesota Mul­ti­pha­sic Per­son­al­ity Inven­tory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие осо¬бенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова — Личко.
Выявление психотравмирующих факторов и болезненных пере¬живаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важ¬ным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Ча¬ще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обсле¬дуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне…», «Настоящий друг тот, кто…» и т.д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый дол¬жен прокомментировать (например: «Прохожего обрызгала гря¬зью проехавшая автомашина»).
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществ¬ляться методами психологической диагностики. Детям предлага¬ют нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где распо¬лагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
Ставятся также другие задачи психологической диагностики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о ко¬торых врач может получить в специальном справочнике (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-​справочник по психологичес¬кой диагностике. — Киев: Наукова Думка, 1989).
Медицинский психолог представляет врачу-​психиатру получен¬ные результаты психологического обследования больного и их толко¬вание. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомо¬гательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.
2.3. Нейрофизиологическое обследование
Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при об¬следовании психически больных используется электроэнцефало¬графия, реже реоэнцефалография и эхоэнцефалография.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись би¬отоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 1015 микро¬вольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилите¬ли. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилепти¬ческих психозов: выявляются острые волны, пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. По¬добная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наобо¬рот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судо¬рожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиля¬ция (глубокие вдохи и выдохи в течение 12 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в кро¬ви. Прием противосудорожных средств и некоторых психотроп¬ных препаратов подавляет судорожную активность.
ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диа¬гностики органических поражений головного мозга. При психи¬ческих расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются уме¬ренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-​теменных, лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.
Для эндогенных депрессий считается характерным изменение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-​волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная реги¬страция. При других психических расстройствах каких-​либо спе¬цифических нарушений ЭЭГ не обнаружено.
Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей крово¬снабжения мозга путем измерения колебаний электрического со¬противления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглаженными, аркообразными.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозрения, что психическое расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге, например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.
2.4. Нейрорентгенологическое обследование
Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки из¬быточного обызвествления встречаются после перенесенных че¬репно-мозговых травм.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, прово¬димая после выпускания части спинномозговой жидкости и введе¬ния вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желу¬дочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом уда¬ется выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.
Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить по¬ражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.
Компьютерная томография головы — автоматизированное по¬слойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анали¬зом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. Является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностируются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т.д.
Позитронно-​эмиссионная томография основывается на разли¬чиях распределения радиоизотопов, которыми «метятся» вводи¬мые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по кото¬рым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснабжении и т.д. Полученные данные синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспек¬тивных диагностических методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.
2.5. Фармакологические методы обследования
Лекарственные средства могут использоваться не только для лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их введения и оценки реакции на них.
Барбамил-​кофеиновое растормаживание раньше широко при¬менялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не раскрывал.
Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаше 46 мл) 5% раствора барбамила и 12 мл 10% раствора кофеина (впрочем, барбамил без кофеина действовал так же). На несколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того, как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям.
Седуксеновый тест — внутривенное введение 2040 мг седуксе¬на (диазепам, реланиум) в виде 0,5% раствора — служит для выбо¬ра эффективной терапии при депрессии. Если после вливания де¬прессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.
Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессии. В норме прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-​оксикетостероида). При эндогенной ме¬ланхолической депрессии подавление экскреции кортизола над¬почечниками под действием дексаметазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.
Терапия ex juvan­tibus — «лечение на пробу», когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.
Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение ан¬тидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким дейст¬вием не отличаются.


2.6. Другие лабораторные исследования
2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости
Люмбальная пункция (поясничный прокол) для получения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 1012 см), вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцовым). Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив го¬лову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голо¬ву и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощущается препятствие при проко¬ле межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть выте¬кающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа бе¬рут в пробирку 48 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора свидетельствуют о повышении внутричерепного давле¬ния. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При арахноидальных и мозговых кровоиз¬лияниях ликвор имеет вид мясных помоев. После пункции паци¬ент в течение 23 ч должен лежать, не поднимая головы, а в тече¬ние суток — соблюдать постельный режим.
Люмбальная пункция производится только с согласия больно¬го, а при его неспособности дать согласие, при бессознательном состоянии или тяжелом психическом расстройстве, — с согласия родных или близких.
Показанием для пункции служат подозрения, что психические расстройства вызваны сифилитическим, опухолевым, воспали¬тельным или иным органическим поражением головного мозга.
Содержание клеточных элементов (в норме 35 клеток в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше — при энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При острых воспалениях пре¬обладают нейтрофилы, при хронических — лимфоциты.
Содержание белка (в норме 0,150,3 г/​л) возрастает и при вос¬палительных процессах, и при опухолях. Но для опухолей, затруд¬няющих венозный отток от мозга, особенно характерна «белково-​клеточная диссоциация»: содержание белка возрастает в десятки раз, а цитоз увеличивается незначительно.
Реакция Ланге особенно важна для распознавания сифилити¬ческого поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведени¬ем ликвора от 1:10 000 до 1: 320 000, к которым добавляют колло¬идный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фи¬олетовым (2). При патологических изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характе¬рен существенный сдвиг в разведениях от 1:40 до 1:640 («сифили¬тический зубец» на графике), для прогрессивного паралича — рез¬кие изменения в пробирках со слабым разведением и постепен¬ная нормализация по мере увеличения разведения. При менинги¬тах максимальные изменения наблюдаются при разведениях от 1:640 до 1:5000. Реакцию изображают в виде графика или формулы с цифровым обозначением цвета в каждой из 16 пробирок.
Например:
Норма 1122211111111111
Сифилис мозга 2246531111111111
Прогрессивный паралич 5566532211111111
Менингит 1235567776533222
Серологические реакции с ликвором ставятся также для распо¬знания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса-​Витебского, иммобилизации трепонем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цистицерка).
2.6.2. Исследование крови и мочи
Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфекционные и дру¬гие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют соматических жалоб.
При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мелипрамином описаны слу¬чаи агранулоцитоза (резкое уменьшение числа нейтрофилов в кро¬ви до полного их исчезновения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать л имфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противопоказаниями для лечения психотропными средствами.
Биохимические анализы крови и мочи производят по специаль¬ным показаниям. Определение содержания глюкозы в крови не¬обходимо не только при подозрении на сахарный диабет, но и при проведении инсулинотерапии психозов и при подозрении на ин¬токсикацию гашишем (гипогликемия). При лечении препарата¬ми лития маниакально-​депрессивного и шизоаффективного пси¬хозов необходимы регулярное (сперва один раз в месяц, затем — один раз в 23 мес.) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв/​л. При длительном лечении ами¬назином необходимо также проверять протромбиновыи индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.
Для того чтобы проверить, принимает ли пациент назначен¬ные ему психотропные средства, проводят специальные биохи¬мические исследования мочи.
2.7. Психиатрическая история болезни
История болезни является не только медицинским, но и юри¬дическим, и научным документом.
Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.
В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа¬ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа¬лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям
Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе¬ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от¬сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле¬дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.
Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи¬сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по¬следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.
Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.
Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.
Дневниковые записи включают высказывания больного, ре¬зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали¬стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь¬ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.
При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче¬ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).
Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде¬ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи¬ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин¬скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.
2.8. Эпидемиология психических расстройств
Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — уче¬ние) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распрост¬ранение психических расстройств среди населения.
Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.
Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройст¬вом в течение определенного времени (обычно 1 года).
Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).
Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека
В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (inci­dence) и распространенность заболевания (preva­lence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-​prevalence) и общее число случаев болезни за определен¬ный период (period preva­lence), которая слагается из суммы inci¬dence + point = preva­lence.
Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.
Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из пси¬хиатрических больниц и полустационаров, данные профилакти¬ческих осмотров, осмотров призывников и др.
Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью пси¬хиатрической помощи населению, а также его культурой, от кото¬рой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-​то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели вы¬ше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.
Риск заболевания зависит не только от его распространеннос¬ти, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственно¬сти, биологических и социально-​психологических вредностей.
В детстве высок риск заболевания неврозами и начала разви¬тия эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко воз¬растает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльно¬го развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакаль¬но-депрессивным психозом — женщины.
Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиоло¬гические исследования. Их задача — сопоставление распространен¬ности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, на¬пример, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в Рос¬сии, в государствах Средней Азии более распространены гаши¬шизм и опиизм.
Психические эпидемии — массовое распространение какого-ли¬бо психического расстройства в определенном регионе в какую-​либо эпоху. С XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцина¬торные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дья¬волом, превращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травма¬тического невроза»: даже после очень легких или мнимых конту¬зий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 5070-​х годах 20-​го века по ряду развитых стран прокатилась вол¬на эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпи¬демий, как правило, социально-​психологические.
Не следует, однако, рассматривать как «психические эпиде¬мии», т.е. как повальное распространение психических расст¬ройств, проявления массового фанатизма — религиозного, идео¬логического, национального, расового, какие бы уродливые и чу¬довищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, стра¬дающими психическими расстройствами, но поведение следую¬щих за ними масс служит предметом изучения социальной психо¬логии, а не психиатрии.
Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
3.1. Общие положения
Существуют два типа классификаций психических расст¬ройств: национальные классификации и международная, разра¬батываемая в рамках ВОЗ и периодически обновляемая.
В настоящее время действует Международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-​го пересмотра (МКБ-​10). Она принципиально отличается от предыдущих вариантов Международной классификации психических расст¬ройств. Ряд подразделов и рубрик этой классификации являются прогрессивными, отражают недавние достижения мировой пси¬хиатрии. Вместе с тем, в результате необходимости нахождения многочисленных компромиссов между различными психиатри¬ческими школами и направлениями, МКБ-​10 присущи существенные недостатки. К ним относятся эклектичность (так называ¬емая «атеоретичность»), противоречивость и чрезмерная услож¬ненность классификации в целом. Недостатками МКБ-​10 явля¬ются также частичный отход от клинико-​нозологических пози¬ций, выделение в качестве самостоятельных вариантов психичес¬ких расстройств, наряду с клинико-​нозологическими формами, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептичес¬кое отношение к проверенным клинической практикой фунда¬ментальным понятиям и положениям клинической психиатрии.
Вследствие указанных особенностей МКБ-​10, ее использование в качестве основы при изложении учебных материалов по психиат¬рии создает значительные трудности для усвоения этой клиничес¬кой дисциплины студентами, требует значительно большего време¬ни для обучения. Поэтому в учебнике часть третья («Частная психи¬атрия»), в которой описаны психические болезни и другие формы психических расстройств, которые могут претендовать на самостоятельность, построена в соответствии с отечественной классифика¬цией психических расстройств. Эта систематика более последовательна, логична, в большей мере основана на клинико-нозологиче¬ских принципах и широко используется в российской психиатрии.
Вместе с тем в главах «Частной психиатрии» представлено со¬отношение клинико-​нозологических форм психических расст¬ройств в отечественном понимании с разделами, подразделами и рубриками МКБ-​10.
3.2. Отечественная классификация психических расстройств
В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-​нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клиничес¬ких проявлений, динамики и исходов психических расстройств.
Клинико-​нозологические формы психических расстройств объе¬динены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.
1. Эндогенные психические заболевания
Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренни¬ми патогенными факторами, в том числе наследственным пред¬расположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.
Включаются:
Шизофрения
Маниакально-​депрессивный психоз
Циклотимия
Функциональные психические расстройства позднего возраста

Читать дальше.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.