М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев
ПСИХИАТРИЯ
Учебник для студентов
Рекомендуется Учебно-​методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
3-​е издание

Москва
«МЕДпресс-​информ»
2006
УДК 616.1/.8 – 053.2 – 08 (075.8)
ББК 56.14
К66
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз¬ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель¬цев авторских прав
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле¬карств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по при¬менению лекарственных средств.

Рецензенты:
зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и клинической психо¬логии Ярославской гос. мед. академии, действительный член МАИ, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Е.А. Григорьева;
зав. кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психоло¬гии Алтайского гос. мед. университета, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Б.Н. Пивень,
начальник кафедры психиатрии Военно-​мед. академии, главный психиатр МО РФ, докт. мед. наук, проф. В.К. Шамрей.
Коркина М.В.
К66 Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов /​М.В. Корки¬на, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-​е изд. — М.: МЕДпресс-​информ, 2006. — 576 с.
ISBN 5−98322−217−1
В учебнике изложены основные вопросы психиатрии в сравнительно-​возрастном плане. В разделе частной психиатрии наряду с традиционным освещением основных психических заболевании представлены такие ак¬туальные в настоящее время темы, как психические расстройства при СПИДе, ожоговой болезни, психосоматические заболевания, психичес¬кие нарушения у пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. Поэтому вместе с изложением вопросов терапии и реабилитации психи¬чески больных в учебнике уделено внимание оказанию неотложной пси¬хиатрической помощи.
Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, работаю¬щих психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и специали¬стов смежных дисциплин.
УДК 616.1/.8 – 053.2 – 08 (075 8)
ББК 56.14
ISBN 5−98322−217−1 © Коркина М.В., Лакосина Н.Д.,
Личко A.E. Сергеев ИИ., 2002
© Оформление, оригинал-​макет. Издательство «МЕДпресс-​информ», 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
Предисловие ко второму изданию 6
Введение в психиатрию. — Н.Д. Лакосина, М.В. Коркина 7
Глава 1. Современные направления в психиатрии. — А.Е. Личко 15
Часть I. ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. Методы обследования психически больных. — А.Е. Личко 19
Глава 3. Классификация психических расстройств. — И.И. Сергеев 33
Глава 4. Общие закономерности динамики
психических заболеваний. — Н.Д. Лакосина 36
Часть II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Глава 5. Расстройства ощущений, восприятий
и представлений. — М.В. Коркина 51
Глава 6. Расстройства памяти и интеллекта. — М.В. Коркина 64
Глава 7. Расстройства мышления — М. В. Коркина 70
Глава 8. Эмоциональные расстройства. — Н.Д. Лакосина 91
Глава 9. Волевые расстройства. — Н.Д. Лакосина 104
Глава 10. Психомоторные расстройства. — Н.Д. Лакосина 109
Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 119
11.1. Нарушения сознания. — Н.Д. Лакосина 119
11.2. Нарушения самосознания. — М.В. Коркина 130
Глава 12. Нарушения личности. — А.Е. Личко 133
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы
психопрофилактики 138
13.1. Биологическая терапия психических
расстройств. — И.И. Сергеев 138
13.2. Психотерапия и социотерапия. — А.Е. Личко 160
13.3 Реабилитация 166
13.4. Основы психопрофилактики.— Н.Д. Лакосина 167
Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14. Психические нарушения при
черепно-​мозговых травмах. — Н.Д. Лакосина 170
Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы,— А.Е. Личко 185
Глава 16. Наркомании и токсикомании. — А.Е. Личко 213
Глава 17. Интоксикационные психические
расстройства. — А.Е. Личко 238
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой
болезни. — Н.Д. Лакосина, Г.В. Николаев 244
Глава 19. Психические нарушения при общих и
мозговых инфекциях и СПИДе. — М.А. Цивилько,
М.В. Коркина, В.В. Марилов 251
Глава 20. Психические нарушения при
сифилитическом поражении головного мозга
(сифилис мозга и прогрессивный паралич). —
М.В. Коркина 273
Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях
головного мозга. — М.В. Коркина 287
Глава 22. Психические расстройства при
опухолях головного мозга. —Н.Д. Лакосина 299
Глава 23. Психические нарушения при соматических
заболеваниях. — М.В. Коркина 306
Глава 24. Эпилепсия. — М.В. Коркина 327
Глава 25. Шизофрения. — И.И. Сергеев 345
Глава 26. Маниакально-​депрессивный психоз. — Н.Д. Лакосина 371
Глава 27. Психические расстройства позднего возраста. — И.И. Сергеев 387
Глава 28. Психогенные заболевания. — Н.Д. Лакосина 408
Глава 29. Психические расстройства при стихийных
бедствиях и катастрофах. — М.В. Коркина 450
Глава 30. Психосоматические расстройства. —
М.В. Коркина, В.В. Марилов 460
Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия. — М.В. Коркина 470
Глава 32. Психопатии. — А.Е. Личко И.И. Сергеев 478
Глава 33. Психосексуальные расстройства. — А.Е. Личко 493
Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении). — М.В. Коркина 505
Глава 35. Задержки темпа психического развития
(замед¬ление и искажение психического развития). — Н.Д. Лакосина 532
Глава 36. Организация психиатрической помощи. —
Н.Д. Лакосина, В.М. Морковкин 539
Рекомендуемая литература 554
Предметный указатель 558
ПРЕДИСЛОВИЕ
Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различ¬ных специальностей, так как подавляющее число больных пер¬воначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переход¬ные состояния), соматогенные психические нарушения, психи¬ческие расстройства при общих и мозговых инфекциях, алко¬гольные расстройства различного уровня, наркомании, токси¬комании, олигофрении.
В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризую¬щие психические нарушения при стихийных бедствиях и катаст¬рофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.
Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвящен¬ного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.
Авторы настоящего учебника, поставив перед собой зада¬чу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способство¬вать не только совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.
Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
После выхода первого издания учебника «Психиатрия» про¬шло более шести лет. За эти годы произошли существенные изме¬нения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились но¬вые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-​психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-​врачебной экспертизы.
Появилась новая версия Международной классификации бо¬лезней (10-​й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.
Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное.
Ряд глав или их основных разделов написаны заново, напри¬мер, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разде¬лы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заве¬дующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Рос¬сийского Государственного медицинского университета).
В главе «Организация психиатрической помощи» представле¬на подробная характеристика Закона «О психиатрической помо¬щи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого за¬кона необходимо врачу любой специальности.
Учебник дополнен изложением основных положений прове¬дения экспертизы при психических расстройствах (судебно-​психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности).
Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-​10
В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами со¬отнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-​нозологические формы с выделенными в МКБ-​10 пси¬хическими расстройствами.
Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.
В учебнике сохраняется описание психопатологических синд¬ромов и психических расстройств в сравнительно-​возрастном ас¬пекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.
Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изу¬чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост¬раненности психических болезней и организации психиатричес¬кой помощи населению.
Психиатрия (греч. psy­che — душа, iatreia — лечение) в букваль¬ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по¬нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж¬дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы¬ходит из тела, где-​то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано¬вится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог¬да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.
Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси¬хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри¬мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек¬сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tro­pos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси¬хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо¬левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при¬емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде¬ние за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель¬ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци¬онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок¬ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги¬вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен¬ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».
При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива¬ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра¬вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Большое значение для оценки состояния больного имеют све¬дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи¬ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют¬ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния существенную роль игра¬ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род¬ственников больных и окружающих лиц.
Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст¬венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо¬френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна¬ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо¬лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди¬агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.
Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен¬ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи¬мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере¬ходу заболевания в хроническое течение.
Особенностью психических заболевании является длитель¬ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают¬ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль¬ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.
В процессе оценки психического заболевания и его последст¬вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно¬сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген¬ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле¬ны, как правило, клинические варианты неврозов.
П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда¬ментом всего здания медицинскою образования являются биоло¬гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто¬рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав¬ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра¬ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек¬тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со¬циального в развитии болезней и прежде всего психических.
В процессе развития психиатрии происходила дифференциа¬ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под¬ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат¬рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения¬ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо¬леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо¬леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер¬тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе¬ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра¬живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха¬рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле¬ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.
Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес¬кий, истерический и эйфорически-​анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме¬нение физической полноценности и внешности, положения в се¬мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор¬ного), операции.
Психические нарушения, обусловленные соматическими за¬болеваниями, давно привлекали внимание.
К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую¬щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо¬го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.
Все психические болезни, в том числе и психические расст¬ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес¬кий, невротический и психопатический характер. По-​видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.
Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени¬ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель¬ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля¬ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени¬ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ¬ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени¬ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина¬ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со¬бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст¬венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений характери¬зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару¬шении адаптации к окружающей среде из-​за чрезмерной эффек¬тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес¬кий уровень психических нарушений может существовать у боль¬ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева¬ниями, при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча¬ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде¬тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача¬ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп¬томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.
Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не¬приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони¬жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше¬ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат¬риотических чувств во время Великой Отечественной войны.
На начальных этапах развития психических заболеваний ча¬сто соматические расстройства более выражены, чем психичес¬кие нарушения.
1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце¬биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро¬ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже¬ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче¬ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици¬дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс¬но, что у нее депрессивное состояние.
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди¬ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле¬дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не¬му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не¬го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не¬го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера¬ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи¬атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро¬вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига¬тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни¬кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре¬бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы¬ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож¬ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль¬ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст¬ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси¬хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра¬ничной психиатрии находятся на грани между психической болез¬нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче¬ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра¬ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо¬патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со¬стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес¬ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности¬ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот¬ветствующее решение по оказанию помощи больному.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, ка¬кую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, лично¬стью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психи¬атрии, в особенности пограничной.
Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специально¬сти, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.
Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.
Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.
Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности по¬может врачу избежать неправильного обращения с больным, свя¬то следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппо¬крат: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызван¬ную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, кото¬рому врач причинил своим неправильным поведением вред, ни¬когда больше к нему не обратится» (Бумке О.).
Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.
Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней карти¬ной болезни).
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с пси¬хозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявле¬ния еще не очень выражены, не слишком заметны.
С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне на¬поминает какое-​то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-​то безобразя¬щий его физический недостаток, и категорически требует соот¬ветствующего специального или хирургического лечения), исте¬рических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.
Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психо¬моторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.
Врачи общего профиля, так же как и каждый из представите¬лей какой-​то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационар¬ных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтичес¬кого обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.
Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией вну¬тренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расст¬ройства — соматические заболевания, обусловленные воздействи¬ем психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекват¬ного лечения.
Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, что¬бы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто при¬носящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяже¬лых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ
1.1. Основные направления в психиатрии
К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются сле¬дующие основные направления.
Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психи¬ческих болезней (шизофрения, маниакально-​депрессивный, ал¬когольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавши¬еся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессив¬ном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, кото¬рые не укладываются в клиническую картину и течение опреде¬ленных заболеваний. Примером могут послужить случаи, проме¬жуточные между шизофренией и маниакально-​депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-​депрессивного психоза. Сущест¬вуют также расстройства, как бы промежуточные между шизо¬френией и пограничными состояниями — неврозами, психопати¬ями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотеку¬щей, или пограничной, шизофренией).
Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни бы¬ли выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-​Пьером Фальрё (впоследствии названное мани¬акально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный па¬ралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, опи¬санная французским психиатром Антуаном Бейлем.
Ведущим методом нозологического направления служит тща¬тельное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психи¬атрией Крепелина.
Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во француз¬ской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (де¬прессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появле¬нием в 50-​х годах психотропных средств, каждое из которых эф¬фективно при определенных синдромах, синдромологическое на¬правление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.
Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой пси¬хиатрии. По сути дела его отражают Международная классифика¬ция психических болезней (9-​й и 10-​й пересмотры) и особенно со¬временная американская классификация психических расст¬ройств — DSM-​III-​R (Diag­nos­tic and Sta­tis­ti­cal Man­ual of Men­tal Dis­or­ders). Систематика строится так, чтобы по возможности отра¬зить суждения представителей разных направлений и многих пси¬хиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).
Психоаналитическое направление основывается на учении все¬мирно известного австрийского психиатра, невролога и психоло¬га Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-​Я», или «супер-​Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из под¬сознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожидан¬ных ассоциаций и др. «Супер-​Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.
Психоаналитическое направление обычно оставляет в сторо¬не психические расстройства при органических поражениях голо¬вного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функци¬ональных» психических расстройствах. В качестве универсально¬го метода лечения используется психоанализ — длительные мно¬гомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача кото¬рых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.
«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно рас¬пространившееся в Европе в 60 — 70-​х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-​либо психических болез¬ней, которые рассматриваются как «особая форма существова¬ния», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психи¬атрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывате¬лей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездом¬ных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общест¬венное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.
Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, осо¬бенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важ¬ных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, со¬вершаемых непреднамеренно и чаще из-​за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, факти¬чески граничащих с выздоровлением. В последнем случае боль¬ные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, за¬являя, что они якобы его симулировали с какой-​либо целью или были неправильно поняты.
1.2. Основные разделы современной психиатрии
От направлений в психиатрии, отражающих определенные те¬оретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:
Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особеннос¬тям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной облас¬ти, стали называть «аддикционистами» (от англ. addic­tion — при¬страстие)
Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-​психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действии психически больных.
Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли соци¬альных факторов в возникновении, течении, лечении и профи¬лактике психических расстройств и разработке научных основ ор¬ганизации психиатрической помощи
Транскультуральная (или кросс-​культуральная) психиатрия по¬священа сравнительному исследованию особенностей психичес¬ких расстройств и уровня психического здоровья среди различ¬ных наций, культур и общественных строев
Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лече¬нию нарушений поведения. Особое внимание уделяется профи¬лактическим мерам, направленным на предупреждение этих на¬рушений у детей.
Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, имму¬нологических и др.) механизмов развития психических расст¬ройств и действия лекарственных и других биологических мето¬дов лечения.
Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).
Смежными с психиатрией, но особыми научными дисципли¬нами являются психотерапия, медицинская психология и психо¬фармакология.
I ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
2.1 .Клиническое обследование
2.1.1. Опрос больного и сбор анамнеза
Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важ¬нейшим методом обследования Большинство симптомов психи¬ческих расстройств можно выявить только со слов больного (явле¬ния психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические на¬рушения на основании наблюдения за поведением больного мож¬но лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-​то прислушивается, бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком возбуждении, ступоре, на¬рушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.
Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с дру¬гой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-​либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему боль¬ного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допус¬кать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного це¬ли расспроса, представляться кем-​либо другим, а не врачом-пси¬хиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.
В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной по¬нимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на собы¬тия, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве.
Если больной сам не высказывается о своих болезненных пере¬живаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предполо¬жить, судя по его поведению или по полученным о нем сведени¬ям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-​либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болез¬ненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.
Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.
Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.
Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собира¬ются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выясне¬нию, когда и какие ее признаки впервые появились, какие собы¬тия этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой се¬мье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подрост¬ковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотика¬ми и другими дурманящими средствами, в каком возрасте нача¬лось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех со¬бытиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелы¬ми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попыт¬ки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболе¬ваний, должен учитывать сведения о черепно-​мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.
Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый оп¬рашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возник¬ли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: све¬дения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что предста¬вил по-​иному.
2.1.2. Осмотр больного
Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы повреждении (кровоподтеки, сса¬дины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъек¬ций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в ис¬тории болезни, что важно для возможных последующих экспер¬тиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложение, цвет глаз и волос, приблизитель¬ный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.
Неврологический осмотр проводится по правилам, излагае¬мым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называ¬емые минимальные нарушения (асимметрия лицевой иннерва¬ции, сухожильных рефлексов и т.д.), которые могут быть следст¬вием резидуального органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.
Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жа¬лобы, должен быть особенно тщательным. При наличии некото¬рых видов бреда, негативизме больные могут намеренно утаивать соматические нарушения.
Если из-​за резкого возбуждения и сопротивления больного ос¬мотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.
2.1.3. Наблюдение за поведением больного
Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет спе¬циальные дневники, где отмечает за период своей смены особен¬ности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи дела¬ют по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).
Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся дви¬жения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорб¬ность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-​то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (край¬няя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-​либо).

2.1.4. Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств
В связи с компьютеризацией медицинской документации по¬лучили распространение различные стандартизированные оцен¬ки психических нарушений, например формализованные исто¬рии болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.
С середины 60-​х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выделяют два ос¬новных типа шкал — самооценки и «объективные».
Шкалы самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для непсихотических расстройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т.д.) до и после лечения.
«Объективные шкалы» заполняются врачом на основании кли¬нического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состоя¬ния. Например, в первой разработанной в нашей стране шкале Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1966) для оценки тяжести де¬прессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможен¬ность и др.
2.2. Психологическое обследование
Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, полу¬чившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процес¬сов — восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особен¬ностей интеллекта и личности в целом. Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые еще могут не проявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специ¬альных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные ис¬кажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания так¬же могут быть установлены только с помощью специальных пси¬хологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Спе¬циальные приемы предназначены для обнаружения тех болезнен¬ных переживаний, которые больной не раскрывает, например скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
Направляя больного на психологическое обследование, необ¬ходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересую¬щие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях и т.д.
Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помо¬щью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым за¬даний вычисляется коэффициент интеллектуальности — «ай кью» (IQ — Intel­lec­tual Quo­tient), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой счи¬тается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рас¬сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т.е. глубокому слабоумию, — ниже 50.
Выявление искажения процесса обобщения как притока, харак¬терного для шизофрении. При искажении обобщение осуществля¬ется по несущественным признакам. Для этого используются раз¬личные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-​й — фрукт (виноград). Боль¬ной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.
Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Воз¬можность их воспроизведения проверяется сразу (кратковремен¬ная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рас¬сказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.
Нарушения внимания можно обнаружить с помощью коррек¬турных проб (зачеркивание в тексте 1 — 2 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).
Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрес¬сии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые лично¬стные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выяв¬ления тревоги также разработаны специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (нали¬чие кошмарных сновидений и т.д.) судят о степени тревожности.
Оценка личностных особенностей производится чаще всего с по¬мощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника — «эм-​эм-​пи-​ай» — MMPI (Min­nesota Mul­ti­pha­sic Per­son­al­ity Inven­tory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие осо¬бенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова — Личко.
Выявление психотравмирующих факторов и болезненных пере¬живаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важ¬ным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Ча¬ще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обсле¬дуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне…», «Настоящий друг тот, кто…» и т.д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый дол¬жен прокомментировать (например: «Прохожего обрызгала гря¬зью проехавшая автомашина»).
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществ¬ляться методами психологической диагностики. Детям предлага¬ют нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где распо¬лагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
Ставятся также другие задачи психологической диагностики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о ко¬торых врач может получить в специальном справочнике (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-​справочник по психологичес¬кой диагностике. — Киев: Наукова Думка, 1989).
Медицинский психолог представляет врачу-​психиатру получен¬ные результаты психологического обследования больного и их толко¬вание. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомо¬гательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.
2.3. Нейрофизиологическое обследование
Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при об¬следовании психически больных используется электроэнцефало¬графия, реже реоэнцефалография и эхоэнцефалография.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись би¬отоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10 — 15 микро¬вольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилите¬ли. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилепти¬ческих психозов: выявляются острые волны, пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. По¬добная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наобо¬рот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судо¬рожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиля¬ция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1 — 2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в кро¬ви. Прием противосудорожных средств и некоторых психотроп¬ных препаратов подавляет судорожную активность.
ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диа¬гностики органических поражений головного мозга. При психи¬ческих расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются уме¬ренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-​теменных, лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.
Для эндогенных депрессий считается характерным изменение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-​волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная реги¬страция. При других психических расстройствах каких-​либо спе¬цифических нарушений ЭЭГ не обнаружено.
Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей крово¬снабжения мозга путем измерения колебаний электрического со¬противления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглаженными, аркообразными.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозрения, что психическое расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге, например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.
2.4. Нейрорентгенологическое обследование
Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки из¬быточного обызвествления встречаются после перенесенных че¬репно-мозговых травм.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, прово¬димая после выпускания части спинномозговой жидкости и введе¬ния вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желу¬дочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом уда¬ется выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.
Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить по¬ражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.
Компьютерная томография головы — автоматизированное по¬слойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анали¬зом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. Является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностируются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т.д.
Позитронно-​эмиссионная томография основывается на разли¬чиях распределения радиоизотопов, которыми «метятся» вводи¬мые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по кото¬рым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснабжении и т.д. Полученные данные синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспек¬тивных диагностических методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.
2.5. Фармакологические методы обследования
Лекарственные средства могут использоваться не только для лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их введения и оценки реакции на них.
Барбамил-​кофеиновое растормаживание раньше широко при¬менялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не раскрывал.
Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаше 4 — 6 мл) 5% раствора барбамила и 1 — 2 мл 10% раствора кофеина (впрочем, барбамил без кофеина действовал так же). На несколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того, как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям.
Седуксеновый тест — внутривенное введение 20 — 40 мг седуксе¬на (диазепам, реланиум) в виде 0,5% раствора — служит для выбо¬ра эффективной терапии при депрессии. Если после вливания де¬прессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.
Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессии. В норме прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-​оксикетостероида). При эндогенной ме¬ланхолической депрессии подавление экскреции кортизола над¬почечниками под действием дексаметазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.
Терапия ex juvan­tibus — «лечение на пробу», когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.
Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение ан¬тидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким дейст¬вием не отличаются.

2.6. Другие лабораторные исследования
2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости
Люмбальная пункция (поясничный прокол) для получения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 10 — 12 см), вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцовым). Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив го¬лову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голо¬ву и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощущается препятствие при проко¬ле межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть выте¬кающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа бе¬рут в пробирку 4 — 8 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора свидетельствуют о повышении внутричерепного давле¬ния. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При арахноидальных и мозговых кровоиз¬лияниях ликвор имеет вид мясных помоев. После пункции паци¬ент в течение 2 — 3 ч должен лежать, не поднимая головы, а в тече¬ние суток — соблюдать постельный режим.
Люмбальная пункция производится только с согласия больно¬го, а при его неспособности дать согласие, при бессознательном состоянии или тяжелом психическом расстройстве, — с согласия родных или близких.
Показанием для пункции служат подозрения, что психические расстройства вызваны сифилитическим, опухолевым, воспали¬тельным или иным органическим поражением головного мозга.
Содержание клеточных элементов (в норме 3 — 5 клеток в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше — при энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При острых воспалениях пре¬обладают нейтрофилы, при хронических — лимфоциты.
Содержание белка (в норме 0,15 — 0,3 г/​л) возрастает и при вос¬палительных процессах, и при опухолях. Но для опухолей, затруд¬няющих венозный отток от мозга, особенно характерна «белково-​клеточная диссоциация»: содержание белка возрастает в десятки раз, а цитоз увеличивается незначительно.
Реакция Ланге особенно важна для распознавания сифилити¬ческого поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведени¬ем ликвора от 1:10 000 до 1: 320 000, к которым добавляют колло¬идный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фи¬олетовым (2). При патологических изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характе¬рен существенный сдвиг в разведениях от 1:40 до 1:640 («сифили¬тический зубец» на графике), для прогрессивного паралича — рез¬кие изменения в пробирках со слабым разведением и постепен¬ная нормализация по мере увеличения разведения. При менинги¬тах максимальные изменения наблюдаются при разведениях от 1:640 до 1:5000. Реакцию изображают в виде графика или формулы с цифровым обозначением цвета в каждой из 16 пробирок.
Например:
Норма 1122211111111111
Сифилис мозга 2246531111111111
Прогрессивный паралич 5566532211111111
Менингит 1235567776533222
Серологические реакции с ликвором ставятся также для распо¬знания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса-​Витебского, иммобилизации трепонем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цистицерка).
2.6.2. Исследование крови и мочи
Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфекционные и дру¬гие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют соматических жалоб.
При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мелипрамином описаны слу¬чаи агранулоцитоза (резкое уменьшение числа нейтрофилов в кро¬ви до полного их исчезновения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать л имфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противопоказаниями для лечения психотропными средствами.
Биохимические анализы крови и мочи производят по специаль¬ным показаниям. Определение содержания глюкозы в крови не¬обходимо не только при подозрении на сахарный диабет, но и при проведении инсулинотерапии психозов и при подозрении на ин¬токсикацию гашишем (гипогликемия). При лечении препарата¬ми лития маниакально-​депрессивного и шизоаффективного пси¬хозов необходимы регулярное (сперва один раз в месяц, затем — один раз в 2 — 3 мес.) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв/​л. При длительном лечении ами¬назином необходимо также проверять протромбиновыи индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.
Для того чтобы проверить, принимает ли пациент назначен¬ные ему психотропные средства, проводят специальные биохи¬мические исследования мочи.
2.7. Психиатрическая история болезни
История болезни является не только медицинским, но и юри¬дическим, и научным документом.
Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.
В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа¬ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа¬лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям
Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе¬ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от¬сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле¬дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.
Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи¬сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по¬следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.
Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.
Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.
Дневниковые записи включают высказывания больного, ре¬зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали¬стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь¬ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.
При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче¬ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).
Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде¬ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи¬ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин¬скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.
2.8. Эпидемиология психических расстройств
Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — уче¬ние) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распрост¬ранение психических расстройств среди населения.
Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.
Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройст¬вом в течение определенного времени (обычно 1 года).
Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).
Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека
В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (inci­dence) и распространенность заболевания (preva­lence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-​prevalence) и общее число случаев болезни за определен¬ный период (period preva­lence), которая слагается из суммы inci¬dence + point = preva­lence.
Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.
Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из пси¬хиатрических больниц и полустационаров, данные профилакти¬ческих осмотров, осмотров призывников и др.
Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью пси¬хиатрической помощи населению, а также его культурой, от кото¬рой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-​то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели вы¬ше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.
Риск заболевания зависит не только от его распространеннос¬ти, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственно¬сти, биологических и социально-​психологических вредностей.
В детстве высок риск заболевания неврозами и начала разви¬тия эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко воз¬растает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльно¬го развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакаль¬но-депрессивным психозом — женщины.
Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиоло¬гические исследования. Их задача — сопоставление распространен¬ности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, на¬пример, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в Рос¬сии, в государствах Средней Азии более распространены гаши¬шизм и опиизм.
Психические эпидемии — массовое распространение какого-ли¬бо психического расстройства в определенном регионе в какую-​либо эпоху. С XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцина¬торные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дья¬волом, превращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травма¬тического невроза»: даже после очень легких или мнимых конту¬зий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50 — 70-​х годах 20-​го века по ряду развитых стран прокатилась вол¬на эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпи¬демий, как правило, социально-​психологические.
Не следует, однако, рассматривать как «психические эпиде¬мии», т.е. как повальное распространение психических расст¬ройств, проявления массового фанатизма — религиозного, идео¬логического, национального, расового, какие бы уродливые и чу¬довищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, стра¬дающими психическими расстройствами, но поведение следую¬щих за ними масс служит предметом изучения социальной психо¬логии, а не психиатрии.
Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
3.1. Общие положения
Существуют два типа классификаций психических расст¬ройств: национальные классификации и международная, разра¬батываемая в рамках ВОЗ и периодически обновляемая.
В настоящее время действует Международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-​го пересмотра (МКБ-​10). Она принципиально отличается от предыдущих вариантов Международной классификации психических расст¬ройств. Ряд подразделов и рубрик этой классификации являются прогрессивными, отражают недавние достижения мировой пси¬хиатрии. Вместе с тем, в результате необходимости нахождения многочисленных компромиссов между различными психиатри¬ческими школами и направлениями, МКБ-​10 присущи существенные недостатки. К ним относятся эклектичность (так называ¬емая «атеоретичность»), противоречивость и чрезмерная услож¬ненность классификации в целом. Недостатками МКБ-​10 явля¬ются также частичный отход от клинико-​нозологических пози¬ций, выделение в качестве самостоятельных вариантов психичес¬ких расстройств, наряду с клинико-​нозологическими формами, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептичес¬кое отношение к проверенным клинической практикой фунда¬ментальным понятиям и положениям клинической психиатрии.
Вследствие указанных особенностей МКБ-​10, ее использование в качестве основы при изложении учебных материалов по психиат¬рии создает значительные трудности для усвоения этой клиничес¬кой дисциплины студентами, требует значительно большего време¬ни для обучения. Поэтому в учебнике часть третья («Частная психи¬атрия»), в которой описаны психические болезни и другие формы психических расстройств, которые могут претендовать на самостоятельность, построена в соответствии с отечественной классифика¬цией психических расстройств. Эта систематика более последовательна, логична, в большей мере основана на клинико-нозологиче¬ских принципах и широко используется в российской психиатрии.
Вместе с тем в главах «Частной психиатрии» представлено со¬отношение клинико-​нозологических форм психических расст¬ройств в отечественном понимании с разделами, подразделами и рубриками МКБ-​10.
3.2. Отечественная классификация психических расстройств
В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-​нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клиничес¬ких проявлений, динамики и исходов психических расстройств.
Клинико-​нозологические формы психических расстройств объе¬динены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.
1. Эндогенные психические заболевания
Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренни¬ми патогенными факторами, в том числе наследственным пред¬расположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.
Включаются:
Шизофрения
Маниакально-​депрессивный психоз
Циклотимия
Функциональные психические расстройства позднего возраста

Читать дальше.