ГлавнаяSam­ple Data-​ArticlesПСИХОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ ч.1

Третий критерий — это нарциссизм, черты которого характерны для любого невроза — иногда в большей, иногда в меньшей степени. И этот феномен из описательного критерия превратился в важную причину невроза: основные проявления нарциссизма и глобальности, особенно желание всемогущества, грандиозность и возвеличивание, были объявлены базовыми факторами, объясняющими невротический процесс, по крайней мере, для большой группы тяжелых пациентов. В модели эго-​психологии феномены глобальности и абсолютности были отнесены на счет предполагаемой “денейтрализации” психической энергии.


Очевидно, что каждая из объясняющих моделей, представленных, например, у Мелани Кляйн, Кернберга, Кохута и приверженцев эго-​психологии, отражает важную часть истинного положения дел; противоположные взгляды дополняют друг друга. Однако эти авторы не правы, перескакивая с описания на объяснение. Они заканчивают там, где работа только должна начаться. Пациент, услышав о том, что в основе его проблемы лежат эти три критерия, ответит: “Я все это знаю. Именно от них я и страдаю. Именно поэтому я и пришел к вам. А вы говорите мне, что я просто должен это принять. Проблема в том, что я не могу принять это и не понимаю, почему я должен это сделать. Пожалуйста, помогите мне найти истинную причину: почему я подчиняюсь всему этому, почему живу, раздираемый такими крайностями, чувствуя, что внутри у меня все разрывается на части, почему я ощущаю себя раздавленным под грузом своих чувств, которые буквально захлестывают меня, как ураган?”


Вопрос остается открытым: что есть истинное объяснение в психоаналитической работе? Где следует остановиться, исследуя вопрос внутренней причинности? Что есть решающий, преобразующий инсайт и, следовательно, каковы наиболее эффективные интерпретации причин?


Я бы хотел обратиться еще к одному случаю, который будет иллюстрацией к тем ответам, к которым я подойду чуть позже, — к случаю “аддиктивного поведения” иного типа. Здесь мы имеем завершенный анализ, что позволит внимательнее изучить лежащую в основе случая динамику.


Компульсивность при совершении адюльтера


Около двенадцати лет назад я консультировал одну даму в возрасте сорока лет, которая в течение очень долгого времени была вовлечена в целую цепь рискованных любовных связей, остававшихся тайной для других. Замужество с человеком гораздо старше ее можно было бы назвать счастливым, однако пациентке в жизни недоставало какого-​то особенного возбуждения и волнения. Она открыто признавалась, что хотела получать настоящее удовольствие, и негодовала по поводу своего “банального” замужества, сводившегося к домашним заботам, воспитанию двух детей и обычной работе. Будучи же вовлеченной в серию любовных приключений и сопутствующих им событий, она чувствовала вину и впадала в депрессию вслед за ликованием и триумфом по поводу очередного успеха в сексуальных отношениях. Она также периодически злоупотребляла алкоголем и совершала “оргии покупок”, которые, по ее собственному описанию, носили аддиктивный характер. Однако в этом примере я хочу остановиться именно на проблеме “любовной аддикции”.


Пациентка была единственным ребенком в семье. Ее отец, интеллектуальный и энергичный человек, был при этом неудачником и алкоголиком. Свою мать пациентка описывала как капризную, эгоистичную женщину, которая вечно жаловалась на то, что рождение ребенка после ряда абортов искалечило ее. На протяжении нескольких месяцев после рождения дочери мать была не в состоянии заботиться о ней, и длительное время обе находились в больнице.


Отец и мать пациентки жили фривольно, предаваясь увеселениям, оба позволяли сексуальное обольщение по отношению к дочери и в то же время проявляли к ней жестокость и отвергали ее. С раннего детства пациентка активно занималась мастурбацией; процесс сопровождался фантазиями, в которой два мужчины или мужчина и чудовище борются за обладание ею; в конце концов, один соперник убивал другого, и пациентку отдавали победителю в качестве приза.


Анализ этой женщины проходил исключительно сложно. Много раз он прерывался, был наполнен отыгрываниями и интеллектуальными инсайтами, которые практически не влияли на поведение пациентки, опасное в эмоциональном, социальном и физическом аспектах. Когда ее муж умирал от рака прямой кишки, женщина была вовлечена в длительную любовную связь с его лучшим другом. Она поддерживала сексуальные отношения, хотя все больше укреплялась в подозрении, что ее любовник являлся бисексуалом и был инфицирован. Подозревая, что этой инфекцией может быть СПИД, она, тем не менее, не прекратила половых контактов. Приблизительно в это же время она вступила в любовные отношения с женатым мужчиной, и это несмотря на то, что новый любовник позволял себе чудовищно лгать своей жене, а впоследствии и самой пациентке. Когда первый любовник умер от СПИДа, она с удивлением, узнала, что, хотя и была на протяжении нескольких лет единственной женщиной, с которой он вступал в интимные отношения, так происходило не потому, что пациентка была для умершего какой-​то особенной фигурой, а потому, что тот не хотел заражать свою жену и других женщин. Но, несмотря на эту трагическую смерть, пациентка не смогла прекратить столь же опасные и унижающие ее отношения с другим человеком. В конечном счете, мы оба должны были признать, что пока она будет продолжать свои любовные похождения, аналитическая работа обречена на неудачу.


Спустя год после этого разговора и через семь лет после начала анализа женщина вернулась ко мне, чтобы завершить психоаналитическую работу. Пациентка пребывала в страшной ярости — незадолго до этого она прервала свой очередной роман, когда увидела, что ее вновь обманывали самым беспардонным образом.


До того момента необузданное отыгрывание пациенткой своего возмущения и собственное возвеличивание по сложному нарциссическому сценарию с двойной реальностью и массивным отрицанием понималось как проигрывание триадической сцены. Все симптомы, казалось, имели прямое эдипово начало с повторяющимся триумфом над соперницей и успешным завоеванием запретного мужчины. Однако впоследствии обнаружилось, что и в детстве, и во взрослой жизни пациентка рассматривала свои гениталии как тайное богатство, имеющее боґльшую ценность, чем любой фаллос. Теперь мы знали, что сцена с проигрыванием триадического взаимодействия имеет абсолютно иную суть.


Фантазии пациентки, сопровождающие мастурбацию, содержали в себе образ битвы, во время которой она превращалась из жертвы в приз победителя. В этой фантазии была скрыта тема мазохистского насилия, где пациентке отводилась роль жертвы, страдающей стороны. Только соглашаясь терпеть боль, унижение, равнодушие и даже презрение, она могла рассчитывать на принятие со стороны своей холодной, отстраненной матери; только позволяя отцу его садистские приставания и нападки по отношению к ней, она могла стать для него предметом восхищения и получить его физическую близость. Страдание, таким образом, было условием принятия, любви, привязанности и уважения. Но это было еще не все. Как в других случаях мазохистских извращений, здесь существовал сложный слой отрицаний и отмен; наиболее активно пациентка пыталась изменять реальность с помощью всемогущих магических средств, как бы говоря: “Если надо мной совершат насилие, я трансформирую страдание в удовольствие, тревогу в сексуальное возбуждение, ненависть в любовь, разделение в слияние, беспомощность в могущество и возможность мстить, вину в прощение, стыд в триумф, пассивность в активность” (см. также Novick and Novick, 1978, 1991; Wurmser, 1993). В случае явной мазохистской перверсии человек идет на страдание сознательно, а цель трансформации остается бессознательной. В деструктивном для пациентки отыгрывании любовной зависимости и, возможно, других зависимостей страдание вместе с реакциями Супер-​Эго вызывают защиту против себя; только видимая победа, успешный триумф, нарциссическое возвеличивание и грандиозность выступают в проявленной форме.


За эдиповыми конфликтами, за “анальными” конфликтами в сфере власти и контроля, за конфликтами вокруг слияния, индивидуации и самоутверждения вырисовывается проблема, которая вряд ли может быть выражена словами, но тем не менее должна быть проиграна в бессловесных вариантах мазохистского сценария: лучше отдаться и испытать боль, чем быть отвергнутой, остаться в изоляции и одиночестве, беспомощно переживать горе, испытывать чувство потери и ужас брошенности — целую бурю чувств, которую невозможно удержать никакой символизацией. Гневное вызывающее поведение пациентки, ее нарциссическое возвеличивание и злость, ее стремление “показать нос” внешней и внутренней власти — все это было прежде всего попыткой защититься от ужаса и боли своей глубокой сепарации, уходящей корнями в первые месяцы жизни.


Только анализ этой подспудной мазохистской фантазии и стоящих за ней конфликтов снял компульсивное отыгрывание. После этого мы смогли завершить анализ в течение двух месяцев.


Ядерные конфликты


Каковы были в описанном случае конфликты, проявившиеся в фантазиях и компульсивных, “нарциссических” повторяющихся действиях пациентки? Ниже я кратко отмечу наиболее значимые из них.


Хотя пути к самой цитадели невроза, особенно в подобных тяжелых случаях, могут пролегать через множество крепостных ворот, я обнаружил, что весьма полезным может оказаться путь через конфликты в структуре Супер-​Эго. Следует обратить особое внимание на конфликты между противоположными требованиями совести, между противоречивыми идеалами, договоренностями и обязательствами; через все это можно относительно быстро добираться до напряженных внутренних конфликтов. Как это часто случается, у моей пациентки Супер-​Эго стало хранилищем жестокости и ужаса, связанных со всеми выстраданными и пережитыми ею младенческими травмами; здесь же хранились следы борьбы против этих страданий.


Как и в первом случае, у пациентки существовали тяжелые конфликты между разнообразными привязанностями: по отношению к каждому из родителей, которые часто и ожесточенно выясняли друг с другом отношения, а также по отношению к другим родственникам, которые функционировали в ее мире как “греческий хор”, предупреждая ее родителей “по ходу пьесы” об их распутстве, небрежности и своенравности. Голоса родных с обеих сторон были повторены пациенткой — ее действиями!


Я также должен упомянуть о противостоянии между виной и стыдом. Совесть стала палачом, представляющим архаические версии вины и стыда, и поэтому драматически расщепленной. Изначально стыд и вина являются антитетическими чувствами: стыд относится к слабости и беспомощности, вина — к силе и власти. Их невозможно совместить. В ее случае дилемма была предположительно решена последовательными попытками превратить слабость и унижение в их противоположность, сделать пассивное активным. Она навязывала другим то, от чего страдала и чего боялась сама, неизбежно отягощая себя тяжелым чувством вины — в реальной жизни.


Помимо центральной мазохистской фантазии еще две фантазии имеют отношение к упомянутым конфликтам в структуре Супер-​Эго.


Первая фантазия придавала всем типам границ и ограничений, а следовательно и самому Супер-​Эго, смысл закрытой ловушки. Потребность вырваться из этой ловушки вызвала неудачную попытку побега от собственной совести.


Вторая ядерная фантазия пациентки, в которой нарциссизм проявился сильнее всего, утверждала, что, стирая границы в межличностных отношениях, достигая слияния с другими и исключив различия между полами, пациентка могла бы добиться чувства искупления. В этой нарциссической фантазии она искала облегчения от мучительного давления Супер-​Эго, пытаясь защитить себя от глубокой травматической беспомощности.


Нарциссические проблемы и нарушения всегда связаны с конфликтами в структуре Супер-​Эго. С клинической точки зрения гораздо полезнее лечить нарциссические конфликты как результат конфликтов внутри Супер-​Эго, а не наоборот — рассматривая нарциссические нарушения в качестве фундаментальных.


Сказанное мною свидетельствует о наличии другого конфликта, глубоко вытесненного, но тем не менее обладающего сильным воздействием как в случае этой женщины, так и в случае Ингмара: это явное противостояние между потребностью принадлежать и потребностью быть собой, сепарация и индивидуация против принадлежности и поглощения.


Сильнейшая эдипальная конкуренция сконденсировалась у пациентки в ощущении себя “третьей лишней” и в фантазийных сценариях, направленных на изменение этого состояния. Желание иметь отца для себя, стать его женой и убить для этого мать осталось локализованным близко к сознанию; развитие этого желания не снизило компульсивность ее повторяющихся действий. Этому желанию противостоял гнев на отца за его пренебрежительное отношение к матери и к самой пациентке.


В этом контексте главным в фантазии пациентки было возмущение, повторяющееся переживание (ressen­ti­ment): “Меня обманули. Я была послушной и ожидала справедливости, а получила прямо противоположное”. Эта фантазия привела к изощренным попыткам через воображение и через действие восстановить баланс справедливости, исправить обиду, свергнув несправедливую власть как внутри, так и снаружи (Wurmser, 1988 a,b).


Все эти конфликты приобрели свою вирулентность из конфликта, их превосходящего. Прояснение этого четвертого элемента и его воплощения в скрытой мазохистской фантазии позволило сложить последние компоненты головоломки и привело к редукции, а, может быть, даже к полному исчезновению у пациентки компульсивных действий.


Это был конфликт исключительно архаической природы, конфликт между сталкивающимися между собой непереносимыми аффектами, с которыми пациентка не могла совладать: подавляющий ужас отделенности, одиночества, непривязанности — с одной стороны, чувство стыда и гнева — с другой. В то же время это был конфликт между склонностью к сползанию в пучину мучительных, переполняющих ее чувств и аффективных импульсов и безнадежными попытками их контролировать.


Складывается впечатление, что подобные подавляющие аффекты являются своего рода психоаналитической базальной породой, низовым слоем, над которым не властны ни вербальное, ни символическое (Licht­en­berg, 1983; Stern, 1985).


Эмоциональное смятение, от которого пациентка защищалась по сценарию с компульсивными действиями, являлся реакцией на тяжелую травматизацию, начавшуюся в раннем детстве и повторяющуюся опять и опять в различных формах. Ее последовательный путь совладания с ролью жертвы является сменой ролей, превращения пассивного в активное в канве мазохистской фантазии, которая явно должна была завершиться нарциссической победой, пусть и ненадолго. Достигнутый по компульсивному сценарию эдипов триумф лишь прикрывал лежащее под ним страдание, это была победа, которая никогда не достигала своей истинной цели — искоренения травмы. Сами травмы были доступны только как часть существующих конфликтов, косвенно, лишь в зеркальном, измененном отражении.


Лишь целый “букет” таких отраженных конфликтов в соответствующих специфических формулировках, получивших новую форму в фантазиях и окончательно проявившихся в феноменологических особенностях, дает полную структуру причинных связей. Но для нас решающим является тот факт, что в их основе, в причинах, которые мы должны понять, опять-​таки лежат ядерные конфликты. Распознавание и новая попытка решить их вызывает эффективное изменение, осознание их места во внутренней каузальной цепи. Внешние события, конституция, биологические факторы являются важными каузальными факторами, но остаются в стороне от сферы психологического исследования. Анализ имеет дело с ними постольку, поскольку они проникают через конфликты.


Формой причины и следствия, специфической для психоанализа, является конфликтная причинность. Специфический психоаналитический путь от описания к объяснению проходит от ядерных феноменов невротического процесса — компульсивности, поляризации и абсолютизации, — поскольку они типично отражены в предсознательных конфликтах, аффектах и самозащищающем поведении, по мосту ядерных фантазий к бессознательным ядерным конфликтам. За ними мы можем мельком увидеть — через границу с другими областями — ядерные аффекты травматической или физиологической природы, часто определяющие тяжесть конфликта, с которым мы имеем дело.


К вопросу об осуждении


Те, кто умны и сообразительны, близки к смерти, потому что они любят судить других.


Лао Цзы




Если принимать в качестве центральной причины конфликты, в первую очередь, с Супер-​Эго и в структуре самого Супер-​Эго, произойдет и соответствующий сдвиг терапевтического акцента: при лечении пациентов как с “аддиктивным поведением”, так и с “тяжелым неврозом”, особенно необходимо следить за тем, чтобы не слишком брать на себя роль реального Супер-​Эго, не позволять себе вовлекаться в попытки разрешения дилеммы между терпимостью и наказанием, между “соглашательством” и “запретительством”. Насколько это возможно, следует анализировать экстернализованные или проецируемые функции Супер-​Эго, которые проявляются в переносе. Вместо использования переноса Супер-​Эго его необходимо проанализировать, особенно в трудноразличимых, тонких формах переноса (Gray, 1987, 1990,1991). Такой подход позволит избежать явной или неявной осуждающей и принуждающей позиции настолько, насколько это вообще возможно. Это также означает, в частности, что агрессивность лечится главным образом не конфронтацией или прямыми интерпретациями влечений, но анализом защит и Супер-​Эго. Фокус внимания терапевта направлен на множество слоев конфликтов и на специфический круг аффектов, к которым эти конфликты приводят. Травмы, которые преломляются в этих конфликтах, становятся доступными только через них.


Здесь не предполагается наличие дефектов, пробелов или пустот в Супер-​Эго (Bren­ner, 1982), а рассматривается вопрос о тяжелом конфликте внутри Супер-​Эго. Не предполагается априори и наличие видимых, глубоких дефектов в Эго, за исключением нетерпимости к определенным специфическим аффектам; только в конце полного анализа конфликта можно точно указать такие дефекты.


Психология дефицитарного развития и психология конфликтов несут в себе два различных взгляда на человека: в них нет противостояния “или-​или”, они дополняют друг друга, ставя перед собой весьма различные цели и проповедуя абсолютно разные подходы.


В предложенном терапевтическом подходе большое значение придается разумному терапевтическому альянсу и, следовательно, терапевтической атмосфере дружелюбия и такта, которая ускоряет создание такого альянса. Наличие у пациента тяжелой формы неспособности выдерживать эмоциональные переживания подразумевает существование серьезного конфликта и сильное давление Супер-​Эго; в большинстве подобных случаев требуются дополнительные меры, такие как применение медикаментов, семейная терапия или терапия супружеской жизни, участие в группах самопомощи и даже бихевиоральная терапия. Практически всегда необходимо использовать терапевтическую стратегию, объединяющую одновременное лечение в различных модальностях. Следует также помнить, что успешность лечения в группах “Анонимных Алкоголиков” и “Анонимных Наркоманов” составляет не более 1418%, если считать всех пациентов, которые обращаются за помощью в эти организации. Однако этот факт не умаляет ценности таких групп самопомощи, а лишь напоминает нам о том, что данный путь не является панацеей при лечении алкоголизма и наркомании.


4. Нарушение эмоционального


развития при аддиктивном


поведении


Генри Кристал


Первые аналитики применяли свои вновь разработанные психоаналитические техники мудро и осторожно, внедряя открытия, на которые по сей день опираются все, кто работает в этой области. Некоторые идеи и термины первых аналитиков (Abra­ham, 1916, 1924; Sim­mel, 1930, 1948; Rado, 1926, 1933) настолько укоренились в американском психологическом, психиатрическом и медицинском лексиконе, что их можно часто встретить как общепринятые выражения без указания первоисточников. Множество старых терминов употребляются в кавычках не чаще, чем изречения из Библии или цитаты из Шекспира. Этим ранним успехам сопутствовала своеобразная наивность, которая и похоронила в конце концов “удачу новичков”. Слабым местом ранних аналитиков было стремление подходить ко всем пациентам с пониманием, моделями и техниками, которые развились из работ с невротиками. Как только был найден успешный подход в работе, первые теории стали использоваться для объяснения таких стилей поведения, которые не противоречили имеющейся модели. Никто не пытался организованно, последовательно и настойчиво изучать новые и уникальные проблемы принципиально иной природы. Психоанализ пошел в абсолютно противоположном направлении. Мы становились все проницательнее и изощреннее в продумывании невротических паттернов, конфликтов, фантазий и симптомов и в то же время старались не обращать внимания на те проблемы пациентов, которые не входили в разрабатываемый нами невротический круг. К примеру, нам пришлось потратить пятьдесят лет на то, чтобы преодолеть наше увлечение идеями, связанными с анальными проявлениями (anali¬ty) в детском возрасте, и открыть, наконец, процессы сепарации и индивидуации, имеющие для малыша того же возраста не меньшее значение.


Подобным же образом эпигенетическое развитие рассматривалось только в соответствии с определенными частными влечениями. После появления новой модели психики, основанной на наших взглядах на локализацию конфликта, возник живой интерес к защитам, понятию “Эго” и даже некоторым объектным отношениям, который перерос в обширные и плодотворные исследования. Среди всех этих достижений и всеобщего воодушевления удивительно то, что до 1953 г. ни один психоаналитик не сделал ни одного замечания, не задал ни одного вопроса о том, как выражение и переживание эмоций меняется от рождения до смерти. Похоже, с этой проблемой немного работал после своей иммиграции в Соединенные Штаты Шур — как аналитик и как дерматолог. Одна из его пациенток (у которой возникала чесотка, как только на сцене появлялся ее муж) побудила его к исследованию следующего вопроса: не представляют ли ее симптомы регрессию к физиологическому аспекту чувства тревоги (Schur, 1953, 1955). Через десять лет ряд аналитиков представили аналитическому сообществу отчеты, подтверждающие правомерность генетического взгляда на эмоции.


С этого момента мы выстроили историю эпигенеза, регрессии и задержки развития аффектов. Среди пионеров этого направления можно назвать Энджела (Engel, 1962a,b, 1963) и Шмаля (Schmale, 1964). У Валенштейна (Valen­stein, 1962) встречаются записи, подтверждающие, что он понимал эту проблему, однако не занимался ее разработкой. В рабочем блокноте Валенштейн писал о своем впечатлении, что эмоции развиваются из своих предшественников — ураффектов (uraf­fects).


Я проводил ретроспективное исследование 1098 пациентов, которые лечились от абстинентного синдрома после отказа от опиатов (преимущественно героина) в Детройтском приемном госпитале между 1956 и 1959 годами (Krys­tal, 1962). У 875 пациентов записи в истории болезни были детализированы и завершены в достаточной степени для того, чтобы заключить, что, хотя все эти пациенты жаловались на физиологические симптомы, связанные обычно с тревогой или депрессией, они никогда не распознавали у себя и не жаловались на неприятные чувства. Таким образом, я отметил следующее:




“Настоящая работа предполагает, что этот регрессивный феномен заставляет аддиктивного пациента переживать тревогу и депрессию двумя способами, которые напоминают реакцию ребенка: 1) реакция соматическая, со слабым рефлексивным осознанием, как если бы функция Эго, связанная с восприятием себя, не действовала; 2) как и у ребенка, нет почти никакого различия между депрессией и тревожностью. Вместо этого существует генерализованная реакция “неудовольствия”, в основном при более низком, чем у здоровых взрослых, уровне интеграции” (Krys­tal, 1962).




Будучи директором клиники по лечению алкоголизма, где сталкивался с подобной проблемой, я сделал ряд попыток обсудить эти клинические данные со своими коллегами (Krys­tal, 1959, 1963, 1966, 1974). Дальнейшие события развивались стремительно и за¬хватывающе; их результаты можно полностью оценить, лишь оглянувшись назад. Я включился в работу с жертвами Холокоста, бывшими узниками концлагерей — их было около девятисот человек. Мои наблюдения этой большой популяции показали, что у людей, перенесших тяжелую психическую травму, наблюдается полная картина аффективного расстройства. Однако у жертв Холокоста проявилось не только то, что Миньковский назвал “аффективной анестезией” (Minkowsky, 1946); при детальном осмотре и дополнительных исследованиях обнаружилось, что у большинства пациентов эмоции не использовались в качестве сигналов, обращенных к самим себе. Их аффекты были недифференцированы, и у большинства пациентов в ответ на эмоционально травмирующие обстоятельства или воспоминания наблюдался только физиологический компонент эмоции или не проявлялось никаких аспектов эмоций вообще. При этом можно было обнаружить только физиологический компонент хронической сверхбдительности (разнообразные напряжения в мышцах, готовность к испугу, бессонница, перемежающаяся с повторяющимися тревожными снами) и целый набор черт депрессивного и мазохистического характера. Пациенты не жаловались на проблемы с “чувствами”, а лишь перечисляли физические симптомы. В ответ на вопрос о своей “нервозности” они признавали, что стали очень нервными, раздражительными и крайне беспокойными (Nieder­land, 1961, 1964; Krys­tal, 1968; Krys­tal and Nieder­land, 1968, 1971).


В конце концов у этих пациентов появлялся целый букет самых разнообразных психосоматических заболеваний и, фактически, у всех развились серьезные аддиктивные проблемы (в частности вторичные, связанные с расстройствами сна), страх своих снов, различные хронические боли, которые иногда называют “палиндромный артрит” (Krys­tal, 1970), но которые, как мне кажется, возникают из хронического фиброзита и миозита вследствие состояния постоянного напряжения. Добавив сюда головную боль и вторичные симптомы грыжи диафрагмы, мы получим представление о человеке, у которого ни дня не проходит без тяжелых болезненных ощущений. Естественно, управление физической и эмоциональной болью (недифференцированной природы) требует лечения или, по крайней мере, пристального внимания. Большинство посттравматических пациентов показали вместо эмоций психофизиологические реакции, фактически независимо от их состояния до травмы. Мне казалось разумным видеть в такой реакции подтверждение тому, что этот феномен представляет собой регрессию в аффективной сфере с уровня взрослых, в основном вербальных, выражений эмоций на уровень ребенка, до недифференцированной и полностью соматической формы проявления аффекта (Krys­tal, 1971). Постепенно прояснилась и картина развития форм выражения аффекта, ведущего от вокализации к вербализации и десоматизации. Оказалось, что существует обратная объясняющая зависимость (rec­i­p­ro­cal explana­tory inter­ac­tion) между наблюдениями аффективной регрессии и процессом реконструкции катастрофической травмы у взрослого (Krys­tal, 1970).


Затем были сделаны два открытия, подтверждающие, что мы на правильном пути. Во-​первых, у ветеранов Второй мировой войны, переживших плен, был обнаружен высокий уровень психосоматических нарушений и других симптомов в аффективной сфере, которые мы сейчас считаем частью реакции посттравматического стресса (Brill and Beebe, 1955; Archibald, Long, Miller and Tudden¬ham, 1962; Archibald and Tud­den­ham, 1965). Второе открытие было сделано в ходе моей собственной работы: я обнаружил, что, хотя спустя 25 лет после освобождения общее количество психосоматических жалоб у бывших узников концлагерей снизилось до 30%, у людей, попавших в лагерь подростками, тот же показатель достигает 75% (Krys­tal, 1971)! Получалось, что подростки были в большей степени подвержены эмоциональной регрессии, чем взрослые. Примерно в это же время группа французских психоаналитиков, работая с психосоматическими пациентами, пришла к выводу, что эти пациенты не могли участвовать в психоаналитическом лечении, потому что демонстрировали некоторые особенные нарушения, не обнаруживаемые у “хорошего невротического пациента”. На их работу обратил наше внимание Сифнеос (Sif­neos, 1973). Немия и Сифнеос (Nemiah, Sif­neos, 1970a) совместно с европейскими исследователями провели ряд работ, тестируя когнитивные и аффективные характеристики психосоматических пациентов и исследуя их реакцию на психоаналитическую психотерапию. И хотя эта работа получила широкий отклик и стимулировала плодотворные исследования и в нашей стране, и за рубежом, большинство американ¬ских психоаналитиков о ней не узнали. Помимо общего отсутствия интереса к психосоматическим и аддиктивным пациентам, этот печальный факт объяснялся еще и тем, что отчеты о работе Сифнеоса и Немии не были опубликованы в главных психоаналитиче¬ских журналах.


Алекситимия


Затем появился широкий выбор литературы, поначалу стимулированный отчетами Марти и де М’Юзана (Marti, de M’Uzan, 1963), а также Марти, де М’Юзана и Давида (Marti, de M’Uzan, David, 1963), благодаря которым взоры значительного количества европейских коллег обратились на когнитивные и аффективные стили, которые наиболее сильно бросались в глаза у аддиктивных, психосоматических и посттравматических пациентов. Ранние работы Сифнеоса (Sif­neos, 1973) и Немии (Nemiah, 1970) дают нам наиболее полезное и исчерпывающее описание существующих в этих сферах проблем. Группа Бет-​Израэля применила результаты работы французских аналитиков, делавших акцент на когнитивных проблемах (операциональное мышление), к своим психосоматическим пациентам, как это было описано Марти и де М’Юзаном (1963). Они обнаружили, что у них существуют такие же определенные аффективные нарушения. Самой большой преградой перед возможностью вовлечения пациента в психоаналитическую терапию или в терапию провоцирования тревожности стал характер их эмоций (Sif­neos, 1967, 1972, 197273, 1973, 1974, 1975; Nemiah, 1977; Nemiah and Sif­neos, 1970b). Описанное выше аффективное нарушение представляет собой регрессию формы аффекта, что делает его непригодным для выполнения сигнальной функции. На первый взгляд пациенты производили впечатление весьма практичных людей (сами они любили думать о себе как о “людях действия”). В действительности же эти люди имели “вещную”, предметную ориентацию — в противоположность ориентации на людей (в том числе на себя).


Компоненты аффекта


Чтобы понять эти неординарные открытия, нам следует взглянуть на аффект шире, чем это делается обычно. Фрейд ошибочно полагал, что аффекты являются только физиологическими реакциями и, следовательно, никогда не бывают бессознательными. Он придерживался этой точки зрения всю свою жизнь, даже после того, как описал бессознательное чувство вины (Freud, 1916). Для того чтобы понять все сложности и тонкости проблемы, которую мы собираемся рассмотреть, потребуется определить все компоненты и аспекты эмоций (см. схему “Аффект с точки зрения переработки информации”). Необходимость рассмотрения всех компонентов объясняется тем, что у нормального человека они действуют вместе как функциональная, хотя и не анатомическая, целостная организация.


Лучше всего мы знакомы с когнитивным и экспрессивным аспектами аффектов. Когнитивная (или идеаторная) часть аффекта состоит из двух определяемых частей. Всякий раз, когда человек испытывает ту или иную эмоцию, эта эмоция имеет какое-​то значение, которое всегда можно установить, хотя от тех, кто не привык к подобным “действиям”, они могут потребовать определенных усилий. К примеру, чувства страха и тревоги сообщают нам, что должно случиться что-​то плохое. Однако в когнитивном элементе содержится еще и “стоящая за эмоцией история”. И хотя оба эти чувства говорят о надвигающейся опасности, их истории весьма различны. Страх сигнализирует об опасности внешней, актуальной, которой при определенных усилиях можно избежать. Тревога отражает опасность, переживаемую как исходящую “изнутри” и в большинстве случаев — частично бессознательную. В психоаналитической психотерапии мы пытаемся реконструировать в настоящем психологические обстоятельства, которые вызвали ощущение опасности. Через свои ассоциации пациент помогает нам реконструировать прошлые обстоятельства и ситуации, которые порождали опасность. Поскольку аналитики вызывают ассоциации и интерпретируют их в соответствии с собственным психоаналитическим пониманием, было сконструировано множество моделей организации этих ассоциаций. Структурная теория — это модель сознания, основанная на противоречивых интересах различных аспектов личности, в то время как динамический подход особое внимание уделяет противостоящим силам. Однако в конечном счете, имея дело с тревогой, мы все равно вернемся к одному вопросу: в чем опасность?


Депрессия сигнализирует о том, что что-​то плохое уже произошло и субъект должен принять ответственность за это, поскольку оказался плохим или беспомощным. Наоборот, гнев также сообщает о том, что произошло что-​то плохое. Однако плохое было сделано не нами, а “плохим” человеком, которого мы теперь имеем полное право ненавидеть, наказывать, которому теперь можем мстить.


Другой хорошо известный компонент аффекта — физиологический. Мы, аналитики, привычно называем его “экспрессивным” компонентом, вслед за Фрейдом ошибочно полагая, что аффекты выделяют энергию влечений на внутренние органы тела, если что-​то препятствует их разрядке или внешнему “выражению”. Если же отказаться от гидравлической модели, то есть от модели, которая фокусируется на проблеме аккумулирования и разрядки некоторого количества энергии, и сосредоточиться на роли аффектов в переработке информации, то можно прийти к двум интересным выводам:


1. Люди, у которых эти два аффективных компонента присутствуют одновременно, в недиссоциированной форме, и которые способны к определенному уровню самонаблюдения или рефлексивного самоосознания, могут сознавать, что они переживают чувство; чувство — это субъективное переживание аффекта. Врачебная мудрость считает само собой разумеющимся тот факт, что большинство людей способны распознавать свои эмоции. Однако в Соединенных Штатах лишь половина всех пациентов, посещающих обычных врачей, действительно в состоянии распознать свои чувства*. У другой половины пациентов отсутствует уровень рефлексивного самоосознания, позволяющий узнавать и называть переживаемые ими чувства. Эта частная нечувствительность к аффекту является причиной того, почему мы учим студентов-​медиков распознавать эмоции и требуем запоминать их физиологические компоненты. Большая часть визитов семейных врачей заканчивается объяснением пациенту, что его или ее жалобы представляют гиперактивный физиологический компонент аффекта. Около 120 миллионов таких визитов в год только в нашей стране завершаются тем, что врач дает пациенту рецепт на один из бензодиазепинов.


2. В каждой ситуации, вызывающей интенсивный аффект, любому субъекту полезно отслеживать интенсивность своего аффективного ответа и мысленно отделять ту его часть, которая является “точным” и подходящим откликом на текущую ситуацию, от “неточной” части ответа, усиленной привнесенным аффектом, который был вызван ассоциациями из прошлого. Подобное оценивание необходимо человеку для того, чтобы выбрать из имеющегося у него репертуара возможных реакций наиболее подходящий и максимально адаптивный ответ на действующий стимул. Если субъект способен поступать таким образом, тогда он сможет действовать, основываясь на собственных трезвых суждениях. В противном случае в его жизни постоянно будут доминировать инфантильные реакции. Это наблюдение приводит нас к понятию “аффективной толерантности” или способности переносить аффект.


Аффективная толерантность


Львиная доля моего времени при работе с любым пациентом, страдающим аффективным нарушением, уходит на выяснение того, как он переживает свои эмоции и как реагирует на их наличие. Для нормального психического функционирования необходимо удерживать аффекты на переносимом уровне, позволяя себе получать от них максимум информации. Независимо от того, представлены ли аффективные нарушения в явном виде или присутствует скрытая часть проблемы, — что наблюдается при психосоматических или аутоиммунных заболеваниях, зависимостях, анорексии-​булимии и в ряде других случаев, — для аналитического терапевта очень важно понять, как пациент переживает свои эмоции и как он (или она) реагирует на их наличие у себя. В ответе на первый вопрос, каким образом пациент переживает свои эмоции, может таиться объяснение, какие драматические события он пережил еще в довербальный и дообъектный период своей жизни. Я настолько привык находить наличие “послеаффектов” (after­af­fects), связанных с детской психической травмой, что при случае прямо утверждаю, что в первые два года жизни этот человек испытал какие-​то ужасные переживания, после которых едва выжил. Я имею в виду некоторые комбинации событий, связанные с нарушениями развития или с общим истощением (maras­mus). Наблюдаемая мною картина похожа на ту, что описана для случаев атрезии пищевода (Engel and Reichs­man, 1956; Engel, 1967; Dowl­ing, 1977).


В таких случаях я объясняю пациенту, что тяжелый дистресс, изнуряющие болезни или недоступность материнской заботы сопровождаются столь мучительной, непереносимой эмоциональной реакцией, что младенцы вынуждены как-​то спасаться, поэтому они “отключают” свои чувства. Психическая травматизация младенца происходит, когда мать, которая обычно оценивает эту реакцию как просьбу о помощи и дает немедленный конгруэнтный ответ, оказывается не в состоянии успокоить ребенка. Можно обнаружить у пациента непроизвольную компульсивную потребность в повторении селективно удерживаемой чрезмерной реакции на определенный аффект или алекситимического недифференцированного аффективного стиля; при этом будет неизменно повторяться одна и та же развязка, приводящая пациента в состояние невыносимых мучений. Тогда аддиктивная личность устремляется на поиски химических веществ, дающих освобождение, или деятельности, способной примирить его с примитивным (pri­mal) объектом его амбивалентной привязанности. Чем более этот процесс разрушает личность, тем становится более непреодолимым у “очень больных”, крайне агрессивных аддиктивных пациентов. Во время работы в Детройтском приемном госпитале у меня была возможность узнать таких людей. Было ужасно осознавать, что все мои попытки замедлить нарастающий процесс саморазрушения не имели никакого успеха; некоторые из моих пациентов разрушали себя буквально в течение года. В 1959 г. я проводил исследование большой группы пациентов, находившихся в состоянии алкогольного делирия (delir­ium tremens). Сделанная мною случайная выборка показала наличие серьезных физических травм у 40% обследуемых. Когда пациент жалуется на такие аффективные расстройства, как тревога или депрессия, довольно легко определить, что он переступил порог моего кабинета в конце порочного цикла дезадаптивной реакции на собственные эмоции, часто запущенные психическими событиями, которые сам пациент не считает относящимися к его проблеме. Решив считать детскую психическую травму предшественником аддикции, обусловливающим ее возникновение, мы становимся сторонниками провидческой концепции Радо о посттравматической “травматофилии” (Rado, 1933). Первым и, быть может, наиболее значимым автором, описавшим аффективную толерантность, была Зетцель (Zet­zel, 1949, 1955). Она не просто рассматривала свою работу с практических позиций, стремясь помочь пациентам увеличить способность удерживать эмоции в границах переносимого; она ясно и недвусмысленно установила тот факт, что людям, не способным выносить чувство тревоги или депрессию, противопоказано психоаналитическое лечение. В области патологии эмоций работал также Йоффе (Joffe, 1969), исследовавший проблему патологической зависти. Он обратил внимание на то, что некоторые люди с рождения оказываются неспособными управлять чувством интенсивной зависти, в то время как другие, вследствие своей природы или благодаря терапевтическим интервенциям укрепляли способность справляться с ней. Рамки данной статьи не позволяют провести полное обсуждение потребности терапевта постоянно помнить о проблеме аффективной толерантности и работать над ней на всех стадиях терапии с аддиктивными пациентами.


До настоящего момента мы обсуждали фактически только когнитивный и “экспрессивный” элементы эмоции. Однако существует еще два аспекта аффектов — гедонический и активирующий. Эти аспекты существенны для нормальной жизни, и нарушения любого из них или обоих становятся важнейшим фактором предрасположенности к возникновению химической зависимости.


Гедонический элемент эмоций


Обычно мы предполагаем, что одни эмоции связаны с состоянием удовольствия, а другие — с чувством страдания. При этом ни сторонний наблюдатель, ни даже сам испытывающий эмоции человек не может наверняка определить, переживается ли данный аффект этим конкретным индивидом в данной конкретной ситуации как удовольствие или как страдание. Мой опыт показывает, что если мы собираемся говорить о наркотиках, то должны принять подтвержденное целым рядом источников положение, что удовольствие (plea­sure) не то же самое, что удовлетворение (grat­i­fi­ca­tion), а боль не является синонимом страдания и может существовать отдельно (Krys­tal, 1981). Все эти четыре качества могут переживаться в связи с инстинктивными потребностями или мотивацией к удовлетворению, а также в связи с соответствующими действиями. Кроме того, каждое из четырех качеств может переживаться сознательно или бессознательно. Используя эти понятия по отношению к аффектам, начинаешь осознавать, насколько мы небрежны в словах, насколько грубо наши термины соответствуют реальности. Недавно я прочитал новую книгу, написанную двумя опытными экспертами, которые установили, что новорожденные и младенцы имеют шесть различных состояний сознания (Brazel­ton and Cramer, 1990). Следует ли ожидать, что у взрослых, находящихся в сознательном состоянии, в состоянии бодрствования, количество состояний сознания будет меньше? Теперь мы знаем, что существуют по меньшей мере шесть спектров, которым могут соответствовать состояния сознания и бодрствования (Krys­tal, 1981). Поэтому в некоторых случаях описание и определение характера “состояния сознания” конкретного человека в конкретное время становится крайне сложной проблемой.


Рассматривая психотропные препараты (без учета психоделиков), мы определенно не можем сохранять упрощенный взгляд на сознание; каждый из них воздействует на сознание избирательно. Фактически на сознание воздействуют все виды лечения, а также другие факторы (например, аллергические реакции). Кроме того, существует клинически достоверно установленный феномен связи между памятью человека и его состоянием. И последнее, но не менее важное: установлено существование анатомических и физиологических аппаратов, включенных в гедоническую регуляцию организма, которые, как уже давно говорил Радо, мы должны уметь согласовывать с остальным психоанализом (Rado, 1964, 1969).


Теперь я хотел бы рассмотреть один из “аддиктивных механизмов”, который становится возможным, если отделить идею удовольствия от удовлетворения, а аспект страдания от боли. Эти дифференциации помогут нам понять, что происходит, когда мы лечим пациента с неизлечимым заболеванием с помощью фенотиазиновых препаратов: пациент все еще чувствует боль, но не обращает на нее внимания, поскольку для него боль перестала нести в себе качество страдания. Подобным же образом становится возможным получать бессознательное удовлетворение от переживания, которое приносит человеку сознательную боль. Мы долгое время действительно считали, что нечто подобное должно происходить при обсессивно-​компульсивном неврозе, и обычно называли это сексуализацией или эротизацией мышления. Полезно прояснить наши определения, подчеркнув, что удовольствие в рамках “мазохистской перверсии” функционирует на невротической основе; боль принимается как окрашенная самопожертвованием взятка Супер-​Эго, после которой сексуальное удовольствие переживается уже в немодифицированном виде. Поскольку удовлетворение проистекает из удовольствия, я рассматриваю этот процесс как подкуп Супер-​Эго. В случае, когда удовлетворение возникает из боли, мы являемся свидетелями истинного извращения механизма регуляции организма удовольствием. Родственное этому “извращение” обычной регуляторной функции удовольствия (поощрение действий, направленных на выживание организма) наблюдается, когда химические вещества используются как “решение проблемы”. Вместо того чтобы повернуться лицом к проблеме, человек анестезирует часть самого себя и перестает замечать нерешенные и продолжающие оставаться опасными для него проблемы. Широко известен такой вариант перверсии регуляторной функции удовольствия, при котором голодный человек жует листья коки, вызывающие потерю чувствительности слизистых оболочек, что позволяет ему игнорировать свой голод (Krys­tal and Raskin, 1970).


Активирующий аспект эмоций


Любопытно, что, несмотря на достаточно хорошую осведомленность о воздействии эмоций на уровень возбуждения и ритм жизнедеятельности организма (например, всем известно о психомоторном торможении при депрессии и гиперактивности при мании), мы склонны игнорировать роль аффектов в возникновении аддикции, хотя она имеет прямое отношение к регуляции душевного состояния человека, подъема или оживления (ani­ma­tion) организма. Это особенно хорошо видно, когда пациенты признают, что чувствуют себя “пустыми” или “мертвыми”. Нам известно, что подобные эпитеты бывают порой единственным ключом, по которому можно определить наличие у подростка суицидальных намерений. Итак, можно предположить, что подобное самовосприятие говорит о предрасположенности к поиску наркотических средств для блокировки этого состояния. Штерн подчеркивает, как важно для правильного развития младенца, чтобы в ходе эмоционального общения с ним мать демонстрировала ему “жизнерадостные чувства” (“vital­ity affects”), контактируя с малышом или просто находясь в границах его сферы наблюдения (Stern, 1985). Это один из до сих пор не до конца понятых феноменов детской психической травмы, которая — и я на этом упорно настаиваю — должна учитываться как основной исторический фактор наличия предрасположенности к химической зависимости (Krys­tal, 1974, 1977a,b, 1978a,b; Krys­tal and Raskin, 1963, 1970). По моему ощущению, активирующий аспект эмоций не признан в такой же степени, как остальные эмоциональные компоненты. Важно различать “экспрессивный” аспект эмоций, в котором задействуются автономная нервная система плюс мышцы лица и кончики пальцев. Этот компонент эмоций связан с генезом обычно распознаваемых психосоматических расстройств. С другой стороны, активирующий аспект эмоций представляет собой связь психической функции с функциями психобиологии; он регулирует активацию-​дезактивацию всего организма. Большое количество исследований в этой области было проведено целой группой психологов, среди которых наиболее известными и плодотворными считаются работы Даффи (Duffy, 1951, 1957, 1972; Duffy and Free­man, 1933, 1948; Duffy and Malmo, 1959; Dyffy, Pri­bram and McGuines, 1975). (Обзор перечисленных работ см.: Krys­tal, 1982a.)


Различия между этими двумя аспектами эмоций выглядят особенно убедительно, если понять разницу между изоляцией аффекта и регрессивной природой алекситимии. При изоляции аффекта его когнитивные и “экспрессивные” аспекты в защитных целях разделены (Engel, 1962a), в то время как при регрессии аффективной сферы девербализация и ресоматизация аффекта может привести к хронической гиперактивности органа (органов), что обычно является частью физиологии эмоций. Процесс может протекать тихо, пока не наступит поражение органа. По ряду причин при регрессии аффекта многие люди испытывают трудности в концептуализации своих реакций. Помимо алекситимии существуют и другие проявления регрессии эмоций (Krys­tal, 1978a,b, 1985). Наиболее распространенная регрессия — потеря чувства времени при переживании интенсивной боли — физической или эмоциональной. Кстати, великолепного лечебного эффекта можно добиться, если напомнить пациенту с периодической депрессией, что его нынешнее депрессивное состояние (хуже которого, по его мнению, не было и никогда не будет) ничем не отличается от прошлогодней депрессии; однако она все же прошла, как пройдет и эта черная полоса в его жизни.


В 1974 г. я отмечал, что боль нельзя выделить из общей “реакции страдания” младенца вследствие всеохватывающей незрелости нервной системы. Перенеся это в область психологических понятий, мы скажем: нельзя получить локализацию боли по типу взрослого, пока не разовьется образ тела.


Наконец, мы имеем на сегодня очень популярную диагностику панических реакций по DSM-​IV, (АРА, 1994; NIH Con­sen­sus State­ment, 1991). Определяющие симптомы не соответствуют существующему значению слова паника, но состоят из смеси симптомов физиологических компонентов тревоги, депрессии и других дисфорических аффектов, что является идеальной иллюстрацией вытеснения аффекта — это похоже на то, что мы видим при воздержании от употребления наркотиков (Krys­tal, 1962, 1966). Еще одна аналогичная картина обычно представлена пациентами метадоновой клиники. Имея физические или эмоциональные проблемы, эти пациенты жаловались на усиленное сердцебиение, гипервентиляцию, запоры или поносы, колики и грудные боли, печально сообщая своему врачу: “Док! Мне не помогает мет”. Дальнейшее подтверждение того, что “паническая реакция” представлена регрессией аффективной сферы, состоит в том, что, хотя на симптоматику практически не оказывают влияния самые разные лекарства, она уменьшается под воздействием небольших доз антидепресантов. В начале лечения такие пациенты жалуются на побочные эффекты своих лекарств чаще тех пациентов, кто принимает те же самые лекарства в гораздо больших дозах. Брищ (Breasch, 1990) и Трауб-​Вернер (Тraube-​Verner, 1990) комментируют особенности реакции таких пациентов. Тэйлор (Tay­lor, 1986) продемонстрировал, что паническое расстройство имеет важный когнитивный элемент, который сейчас утрачен, но у чувствительных людей может быть возвращен инъекцией различных стимуляторов, а также лактатов. Причина, по которой мы не касаемся когнитивной природы “панической реакции”, состоит в том, что нас приучили видеть источник тревоги в эдиповой ситуации. Как отмечал Тэйлор (1987) — и у меня не раз была возможность убедиться в этом на практике, — тревога проистекает из гораздо более ранних источников. Работы Хофера (Hofer, 1978, 1981a,b, 1982, 1983; Hofer and Weiner, 1971) показали “скрытые” компоненты привязанности. Привязанность связана со сложными реакциями, и потеря когнитивного элемента “панической реакции” возвращает нас к этому периоду. Все подобные затруднения обусловлены ранними конфликтами, связанными с привязанностью, и этот ранний тип переноса наблюдается у данных пациентов, но мы еще не поняли сам процесс до конца.


Сейчас мало кто придерживается представлений Фрейда о том, что каждая аффективная реакция содержит когнитивный элемент. Работа Джонса (Jones, 1982) дала нам представление о более точных наблюдениях за младенцами, соответствующих взглядам Штерна (1983). Штерн считал, что у ребенка еще до появления вербальных или символических компонентов эмоций присутствуют амодальные аффективные реакции, которые часто сохраняются в памяти именно в этой амодальной форме. Проводя психотерапевтическую работу с аддиктивными и психосоматическими пациентами, полезно иметь в виду, что значительная часть их психического наследия сохранилась с периода отношений с матерью, основанных на “аффективной поднастройке” к ней, и что аффект, связанный с ранними я-​репрезентациями (и я-​привязанностями), остается нетронутым в сенсомоторной памяти. Штерн (1983) утверждает, что вербальное развитие строится на доязыковых следах памяти. Принимая желаемое за действительное, многие коллеги-​аналитики считают, что следует просто ждать, пока весь ранний, “необходимый” детский материал со временем сам проявится через вербальные и символические производные. Опыт говорит, что такие ожидания неоправданны.


Вера в то, что все переживания могут возникать в вербальной или символической форме, сохраняется потому, что когда мы имеем дело со “здоровым” невротическим пациентом, ранний материал можно игнорировать. В тех редких случаях, когда на психоаналитическое лечение отваживаются пациенты с явно выраженными аддиктивными или психосоматическими проблемами или другие пациенты, нуждающиеся в работе с последствиями детской психической травмы, мы можем лишь завидовать тем коллегам, которых природа наделила особым талантом или которые имеют достаточный опыт непосредственного наблюдения за детьми, позволяющий им распознать и использовать в своей аналитической работе следы памяти раннего периода жизни. Но получить такой материал возможно не всегда. На днях мой пациент рассказал о своем отце, который “успешно” прошел двенадцатилетний курс анализа. Недавно ему диагностировали тяжелую степень алкоголизма. У каждого из нас есть такие же “успешные” пациенты, у которых впо¬следствии развились психосоматические расстройства или тяжелые депрессии.


Важным следствием внимания к тонкому строению эмоциональных компонентов является признание разницы между активацией, возбудимостью, с одной стороны, и витальностью — с другой. Даффи (Duffy, 1957) обнаружил, что “эти две характеристики имеют скорее негативную, чем позитивную связь. Тенденция постоянно быть на подъеме ведет, без сомнения, к утомлению и последующему снижению витальности”. Такова характерная особенность аддиктивной личности, которую попеременно то поднимает на неестественную высоту, то бросает вниз до полного истощения жизненных сил. Наблюдающий причину склонен думать об эмоциях как о случайном феномене, подобно членам группы самопомощи “Восстановление, Инкорпорейтед”, которые любят утешать друг друга тем, что “эмоции ограничены во времени, они болезненны, но никогда не несут опасности”. Не утруждая себя проблемами сей чудесной группы, я должен заявить, что полезное для их случая утверждение — еще не вся правда об аффектах. Они озабочены улучшением своей аффективной толерантности к эмоциям, достаточно интенсивным, чтобы привлечь внимание. На самом же деле обработка поступающей к нам информации опирается на пороговые эмоции, которые, ничем себя не проявляя, тем не менее являются основными “переключателями” процесса переработки информации. Думаю, что отсутствие эмоций характерно для любого живого человека не более, чем отсутствие погоды — для мира за этими дверями (Krys­tal, 1978a). Но, чтобы соответствовать функции пороговых переключателей во всех наших информационных процессах, эмоции должны быть способны редуцироваться до предпороговой сигнальной интенсивности.


Одна из проблем, связанная с состоянием эмоционального возбуждения организма, состоит в том, что график зависимости работоспособности (per­for­mance) от эмоционального подъема будет иметь вид перевернутой буквы “U”. Работоспособность повышается до определенной точки, а затем падает (Free­man, 1948). На форму этой кривой влияет ряд факторов, в том числе аффективная толерантность. С этим наблюдением соотносится один из самых запутанных клинических феноменов, связанных с употреблением наркотиков, в частности алкоголя. Аддиктивные пациенты могут использовать один и тот же наркотик для противоположных целей. Одни пьют, чтобы расслабиться и отдохнуть после работы, другие — чтобы расслабиться и получить возможность начать работу. Одни пьют, чтобы подавить свои сексуальные побуждения, другие — чтобы встретить любовные приключения во всеоружии. Эти пьют, чтобы усмирить свой гнев, те хотят почувствовать “смелость во хмелю” и придать себе агрессивности или напористости. Но самый главный парадокс заключается в том, что некоторые пьют, чтобы притупить свои эмоции, а другие — чтобы хоть на время получить способность их почувствовать, дать им выход. Терапевтический опыт говорит о том, что аффекты, выраженные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (их интенсивность или искренность не имеет значения) бесполезны для психотерапевтических целей (Krys­tal, 1977b). Поскольку наше понимание и эмоций, и алекситимии стало глубже, я постарался описать эту проблему более детально (1978c, 19821983, 1988a). Между тем другие исследователи внесли большой вклад в эту область; в частности, исследования “расщепленного мозга”, проведенные Хоппе, показали, что анатомическая или функциональная диссоциация мозговых полушарий приводит к алекситимии (Hoppe, 1977, 1978, 1984).


Сифнеос (Sif­neos, 1973), фон Рад (Von Rad, 1983), Овербек (Over­beck, 1977), Десмер-​Дерозьер (Desmers-​Derosiers, 1982), Готт¬шальк (Gottschalk, 1978), Тен Хоутен, Хоппе, Боген и Вальтер (Ten Houten, Hoppe, Bogen and Wal­ter, 1985a,b,c) и, в частности, Тэйлор с коллегами и Джон Кристал разработали инструментарий для измерения различных характеристик алекситимии (для обзора см.: J.H.Krystal, 1988). Эти “орудия” помогут нам идентифицировать пациентов, которые не могут использовать классическое психоаналитическое лечение, и, быть может, обеспечат им некоторый прогресс в преодолении своих алекситимических трудностей.


Операциональное мышление и алекситимия


Работа группы парижских психоаналитиков под руководством де М’Юзана прояснила ранее полученные данные других исследователей (Ruesch, 1948; MacLean, 1949; Shands, 1958, 1971, 1976, 1977), касающиеся особенностей познавательной способности некоторых психосоматических пациентов. Было обнаружено, что эти пациенты не могли описать свои чувства. Они также были не в состоянии фантазировать и, таким образом, не могли ни формировать неврозы, ни развивать невротический перенос (de M’Uzan, 1974a). Психоаналитическая терапия не принесла бы им никакой пользы.


Более того, де М’Юзан вскоре понял, что их ситуация еще более трагична, поскольку эти люди воспринимали окружающих как “бессмысленные удвоения… лишенные истинных человеческих черт и неограниченно порождаемые в соответствии со стандартной формой” (de M’Uzan, 1974b). Ранее я описывал проблемы, связанные с переносом (Krys­tal, 19821983б, 1985б, 1988а; Krys­tal and Raskin, 1981); мои заключения по этому поводу можно выразить в нескольких фразах.


Инфантильная психическая травма имеет ряд трагических последствий: во-​первых, она преждевременно прерывает иллюзию симбиоза, которая, судя по всему, имеет большое значение, несмотря на то, что новорожденный способен узнавать свою мать уже с первого дня (Stern, 1974, 1983). Иллюзия симбиоза позволяет младенцу наслаждаться фантазиями о всемогуществе. Преждевременное прерывание этого состояния удовольствия периодом длительного не¬ослабевающего дистресса ставит ребенка перед неподконтрольным “внешним” объектом и в то же время перед чрезвычайно интенсивной агрессией. Похоже, интенсивный детский аффект, даже при достаточно хороших условиях, является величайшей угрозой гармоничному развитию, а экстернализация, “создание репрезентации внешнего объекта” есть первый акт фантазирования, спасительного для жизни малыша. Но при дистрессе, ведущем к травме, ре¬презентация объекта жестко “отгорожена” (walled-​off) и отношение принимает характер постоянного идолопоклонничества. Все доброе, способность давать покой и исцеление, даже функции регуляции приписываются этой репрезентации. Я-​репрезентация лишается даже слабой надежды на волевой контроль жизненных и аффективных функций. Можно также предположить, что я-​репрезентации приписывается ответственность и за всё плохое. Но идол никогда не подарит своему поклоннику вожделенную магию, а потому за этим последует необходимость умилостивлять и ублажать идола — освобождение от страдания потребует более высокой цены. История учит нас, что идолопоклонничество всякий раз приводит к человеческим жертвам, причем в жертву приносят самых лучших и самых дорогих людей, или детей, или сердца невинных девственниц. Для нашей практики эта печальная метафора имеет самое прямое значение: необходимо показать пациенту, что самопожертвование также является формой человеческой жертвы. Еще в 1970 г., когда Раскин и я опубликовали книгу о наркотической зависимости, мы твердо решили, что если наркоманы и другие алекситимические пациенты не могут использовать психоаналитическую психотерапию, то следует придумать особую фазу лечения, чтобы подготовить их для участия в лечении. Прежде всего я решил, что необходимо рассказывать пациентам о природе их аффективного расстройства. Я так и сделал, и это дало свои плоды. Оказалось, что некоторые пациенты смутно понимали свои проблемы; ясное и предметное объяснение принесло им облегчение. Повышение эмоциональной толерантности является важной психотерапевтической задачей при работе с пациентами самого разного типа; это проблема, которую должен осознать практически каждый пациент, страдающий аффективным или аддиктивным расстройством. Помогая пациенту распознавать и называть свои эмоции, что всегда делают только аналитики, работающие с родителями и детьми, можно получить интересный и поучительный опыт; впрочем, это касается по большей части именно терапевта. Работая над этим, я обнаружил у многих аддиктивных и алекситимических пациентов сильную заторможенность функций самоутешения, самоуспокоения, заботы о себе и даже функций саморегуляции.


В качестве самого понятного примера я хотел бы привести случай из практики Эджкамб, который она назвала так: “Пациентка, которая не могла говорить с собою” (Edge­cumbe, 1983). На продвинутой стадии анализа Эджкамб, будучи детским аналитиком, помогла пациентке использовать свои эмоции так, как сама Эджкамб делала это со своими маленькими пациентами. Через несколько лет у пациентки уже наблюдался значительный прогресс во многих отношениях, но затем ее способность соотносить происходящее с самой собой ухудшилась, и аналитику (как и мужу больной) приходилось буквально допрашивать пациентку, иначе сама пациентка была не способна установить свою связь даже с событиями текущего дня.


Эджкамб осознавала давнюю психосоматическую и аддиктивную природу этого случая, однако она была озадачена тем, что эта “привлекательная, заслуживающая доверия, продвинутая молодая женщина, которая умело заботится о муже и смотрит за домом, справляется с профессиональными обязанностями и выполняет работу для церкви в своем приходе”, ощущала, что вся “добрая” власть и могущество, а также функции заботы о самой пациентке были за¬креплены за психоаналитиком. Когда пациентку начинали переполнять (недифференцированные) эмоции, она бросалась искать Эджкамб: “Найдя меня, она не знала, что ей от меня нужно; лучшее, на что она была способна, это сказать: “Я просто хочу, чтобы вы были здесь!”


Познакомившись с этим случаем, я почувствовал, что он представляет совершенный пример идолопоклоннического переноса: пациентка превратила аналитика в идола, ему приписывалось все доброе и передавались полномочия заботиться о самой пациентке, поддерживать ее комфорт и даже организовывать ее мысли. В то же время я-​репрезентация пациентки была обеднена, и доступ к собственной силе и власти был запрещен и карался угрозой жить жизнью, которая хуже смерти. Поскольку в этом случае к аналитику предъявлялись сверхвысокие требования, я посчитал нужным собрать об этом случае как можно больше информации.


Пациентка обратилась к Эджкамб по поводу множественных психосоматических расстройств и тяжелой алекситимии.




[Эджкамб описывала свою пациентку как человека], “не соприкасающегося со своими чувствами. Она была не способна отличить тошноту от большинства других физических или психических чувств… не могла описать свое собственное состояние за рамками аналитической ситуации, …называла себя “бесполезной” — термин, который она также применяла к себе, когда болела… Она часто сидела, плача и чувствуя себя совершенно беспомощной, будучи не способной взять себя в руки и что-​либо сделать”.




В присутствии аналитика пациентка ожидала, что будет чувствовать себя лучше, но вместо этого часто испытывала разные “странности”, например, “бешено колотилось сердце, тело бросало в дрожь, ей было холодно. Когда я [Эджкамб] говорила ей, что это выглядит как страх, она отвечала, что даже не представляет, чего может бояться”.


Затем меня заинтересовали следующие факты: пациентка постепенно училась (1) различать и называть свои чувства, (2) связывать их с окружающими событиями и взаимодействием с остальными людьми, (3) не подчиняться материнскому запрету из глубокого детства: “Не думай!” Однако такое неподчинение иногда заканчивалось “тяжелой болью в животе”. (4) В детстве, в период с трех до четырех лет, у нее регулярно повторялись приступы тошноты и рвоты, запоры, нарушения сна, отказ от пищи и астматические явления. (5) В возрасте семи лет у нее развился запрет на посещение людных мест, иногда она даже отказывалась гулять. (6) Относительно способности к заботе о себе: “Понадобилось девять месяцев, чтобы она сделала свое первое утверждение о том, чего ей хочется, потому что мысль о том, чтобы произнести это вслух, вселяла в пациентку ужас, причем ни разу в жизни она не пыталась как-​либо удовлетворить свое желание”. (7) “На протяжении всей жизни пациентка подавляла в себе любое проявление творческого мышления или воображения. Она не могла ни писать, ни рисовать”. (8) Отмечая свой седьмой день рождения, пациентка почувствовала возбуждение и слабость. С тех пор она избегала любого проявления возбуждения и чувств и ограничивала свое мышление, боясь того, что вновь заболеет. К тому моменту, когда пациентка стала взрослой, она уже не понимала разговоров своих подруг, когда они обсуждали вопросы секса”.


Теперь я хочу повторить описание разговорных нарушений, которые развились на третий год анализа, сделанные самой Эджкамб:




“Она никогда не брала инициативу в разговоре, всегда просила, чтобы ей задавали вопросы. Самое большее, что она когда-​либо сделала, было небольшое замечание о весьма важном для нее событии, после которого она предоставила собеседнику право самому решать, развивать или нет эту тему разговора. Если аналитик или муж не задавали наводящих вопросов, она не могла организовать свою историю” [выделено мною].




Эджкамб описывала некоторые свои интерпретации:




“Я говорила ей (в разное время), что она, кажется, временами чувствует свое несовершенство, когда находится не рядом со мною, и что я должна быть частью ее, которая осуществляет ее мышление и чувствование.


Даже сейчас ее мать пытается узурпировать ее (пациентки) функции суждения и предвиденья, говоря ей: “Тебе это не понравится” или “Ты этого не хочешь”.


“Быть независимой и отделенной в своем мышлении слишком страшно и одиноко, поэтому она постаралась, чтобы я мыслила за нее и была частью ее самой, которая говорила бы ей, что хотеть и что чувствовать” [Edge­cumbe, 1983; подчеркнуто мною].




Пытаясь объяснить себе идолопоклонническую природу этого переноса, понять, каким образом пациентка переживала аналитика как первичный материнский любящий объект, для которого всю жизнь были зарезервированы дающая и поддерживающая функции (“силы”), включая повествование о событиях дня, я внезапно понял также, почему алекситимики строят свои примитивные отчеты о произошедшем в период между сессиями в хронологическом порядке. Они используют время как “образец для списывания”, копируя факты, попавшие на линию времени, и отвергая свою ответственность за течение мыслей. Моя идея о типе переноса, который переживали пациенты-​алекситимики, подтвердилась при работе с больными, которые посещали тренинг с использованием биологической обратной связи (biofeed­back). От этих пациентов я узнал, что, установив контроль над своими жизненными и аффективными функциями, которые, как они полагают, принадлежат матери, они совершат “проступок Прометея”, заслуживающий наказания “судьбой, которая хуже смерти”. Когда я научился декодировать это послание, то понял, что “судьба, которая хуже смерти” означала возвращение в состояние младенческой травмы. И тут мне стало ясно, что все описания ада ссылаются на тот же самый страх, а бесконечная длительность младенческой травмы питает религиозную уверенность, что адские муки продолжаются “до скончания веков”. Я также понял, что всякий раз, когда человек испытывает тяжелую психическую или физическую боль, он регрессирует и уверен, что это “время” (например, приступ депрессии) самое худшее из всего, что когда-​либо было, и что оно никогда не кончится — иллюстрация того факта, что регрессия аффективной сферы есть непрерывный феномен. Еще один пример состоит в том, что многие пациенты, особенно алекситимики, переживают физическую боль вместе с эмоциями или вместо них. Регрессия к младенческому состоянию приводит их к такому состоянию, когда телесная боль еще не могла быть отделена от общего паттерна страдания.


Таким образом я понял, как повысить аффективную толерантность пациентов. Я также понял, почему эффективность тренинга биологической обратной связи не соответствовала своим теоретическим возможностям. Другими словами, пытаясь помочь алекситимикам и аддиктивным пациентам “соприкоснуться со своими чувствами”, я столкнулся с переносом на первичный объект (pri­mal object trans­fer­ence), который поставил передо мной новую неожиданную задачу. Оказалось, что материнский перенос проявляется в ощущении, что все жизненные и аффективные функции универсально переживаются и резервируются исключительно для материнской фигуры. Люди отличаются по степени, в которой они чувствуют, что все функции заботы о себе, самоутешения и даже, как мы видели, саморегуляции предоставляются матери и могут осуществляться только от “имеющего такую привилегию” объекта материнского переноса. Над этим удивительным наблюдением следует поразмыслить нам — “нормальным”, успешным аналитикам, полагающим, что у нас нет власти, скажем, чтобы снизить кровяное давление, хотя мы знаем, что могли бы сделать это посредством гипнотического транса или с помощью плацебо. Получается, что у нас есть способность осуществлять и такие функции, но мы сталкиваемся с запретом совершенно той же природы, что и истерический паралич. При этом ни в отношении самих себя, ни в отношении наших анализируемых у нас нет ни малейшей склонности подвергнуть анализу этот очевидный и буквально бросающийся в глаза запрет. Что может быть причиной этого поразительного феномена? Дело в том, что описанный выше перенос отличается от переноса, который открывают и реконструируют аналитики, интересующиеся доэдиповыми конфликтами. Однако недавние достижения в психоанализе, когнитивной психологии и других областях открывают широкие горизонты для дальнейшего развития, так что мы можем смело задать вопрос о значении комплекса Прометея. Неспособность пациентов позаботиться о себе нашла глубокое отражение в работах Зинберга (Zin­berg, 1975) и подтверждена Ханзяном и Мэком (Khantz­ian and Mack, 1983); этот предмет был в дальнейшем тщательно исследован Ханзяном (см. гл. 2).


Взрослая катастрофическая травма


Если, ощутив по чувству страха или тревоги надвигающуюся опасность и оценив ее поначалу как преодолимую, взрослый начинает понимать, что угроза неизбежна, крайне опасна и деструктивна и ситуацию невозможно изменить, его аффект меняется со страха на кататоническую реакцию. Кататоническая реакция представляет собой часть древнего паттерна выживания, присущего практически всем животным. Этот капитулятивный паттерн содержит безболезненный “самодеструктивный” механизм, при котором сердце останавливается в диастоле (Richter, 1957; Selig­man, 1975; Krys­tal, 1978b). Читатель может вспомнить мое утверждение о том, что страх, тревога и гнев являются активирующими эмоциями. Однако когда субъект приходит к выводу, что опасности не избежать, и капитулирует, тогда аффект меняется со страха на кататоническую реакцию, что знаменует собой возникновение травматического состояния. Субъект прекращает борьбу или сопротивление, подчиняется приказам и “замораживается”. Чем больше он подчиняется приказам или остается в беспомощном состоянии, тем “глубже”, полнее, необратимее развивается состояние покорности, напоминающее транс. За всеми этими реакциями могут последовать посттравматические осложнения (Krys­tal, 1978a,b,c, 1979, 19821983, 1985, 1988a). По мере развития травматизирующего состояния возникает нечувствительность к регистрации боли и болезненных чувств, за которой следует постепенное сужение когнитивной сферы, затормаживается восприятие, сознательная регистрация, запоминание и припоминание, наблюдение, прекращается решение проблем, выработка суждений и планирование. Эту картину назвали “психическое отключение” (Lifton, 1968). Потеря способности запоминать и припоминать лишает жертву доступа к “добрым интроектам”. Развиваются также необратимые изменения в я-​репрезентации, в том числе разрушение идей доминирования и грандиозности, которые часто основываются на идентификации, что делает невозможным поддержание целостной я-​репрезентации*. Травматическая ситуация может быть абсолютно несовместима с “воспринимаемой приемлемостью или видимостью” (per­ceived accept­abil­ity or vis­i­bil­ity) и регулируется первичным вытеснением, создающим “дыру”, само существование которой может стать доминантной личностной организацией, которую Коэн и Кинстон называют “объектно-​нарциссическое состояние”. В будущем такая организация может превратиться в императивную детерминанту защитного стиля (Cohen, 1980. 1987; Kin­ston and Cohen, 1986, 1987). У взрослых людей, переживших сильные когнитивные ограничения, последний шаг перед психогенной смертью, также включает в себя сложные последовательности встреч со смертью, такие как неспособность восстановить отрицание смерти, идентификацию со смертью или с умершим (Lifton, 1976, 1979). Но некоторая часть травматического процесса, которая тянется к жизни, представляет собой — я подчеркиваю — аффективную регрессию (т.е. аффективный компонент алекситимии и, вероятно, близкие к ней аспекты ангедонии). В своем докладе я не собираюсь прослеживать результаты влияния всех остальных факторов; однако необходимо помнить, что серьезные исследователи, желающие понять изменения, которые делают возможной терапию с аддиктивными пациентами, должны постоянно иметь их в виду.


Младенческая травма


Научившись узнавать признаки посттравматических осложнений во взрослом возрасте, я понял, что алекситимические, ангедонические пациенты (в частности, имеющие сильный запрет на заботу о себе) страдают от последствий младенческой травмы. Этот тип травмы относится к раннему периоду жизни и связан не с ощущением беспомощности и капитуляции, а с природой младенческих предшественников аффектов и с природой инфантильной незрелой психики. Даже переживая дистресс, в котором он практически не в состоянии самостоятельно поддерживать и успокаивать себя, младенец, в отличие от взрослого, не умирает; включается природная защита, благодаря которой он просто засыпает. Однако повторение тяжелой травмирующей ситуации приводит к прекращению развития и переходу в состояние апатии и отстраненности, известное под многими названиями, например, общее истощение (maras­mus) или анаклитическая депрессия (Spitz, 1946). Если реализации привязанности к единственному (sin­gle) материнскому родителю что-​то препятствует, ребенок умирает. Если ребенок выживает, остается травма, которую позднее можно обнаружить по страху перед любыми аффектами, а иногда и по глубокому недоверию ко всем людям, ожиданию “конца света”, глубокой убежденности, что как бы хорошо ни шли дела, в один “прекрасный” миг ощущение безопасности внезапно рухнет. Такие люди склонны к сильному торможению всех функций заботы о себе; они нуждаются в ком-​то, кто “поможет им пережить эту ночь”. У них наблюдается алекситимия и ангедония в тяжелой форме. В отличие от остального взрослого населения, у них часто нет никаких воспоминаний о травме, а никто из старшего поколения в семье даже не представляет, что что-​то происходило не так. То, что для малыша было сущим адом, могло полностью соответствовать лучшим намерениям заботливых взрослых или делалось по рекомендации домашнего врача или какого-​нибудь уважаемого в семье служителя церкви; например, это могли быть благие рекомендации “сломить дух ребенка”, чтобы уберечь его в дальнейшем от “тяжкого греха гордыни”.


Операциональное мышление


Одной из трудностей, характерной для алекситимиков и аддиктов, является сильное подавление способности фантазировать об осуществлении желаний. Эту отличительную особенность выявили психоаналитики Парижа и Бет-​Израэля, занимающиеся психосоматическими расстройствами. Было обнаружено, что эти пациенты не могли пользоваться психоаналитической психотерапией. Несомненно, нарушение их способности к фантазированию и использованию фантазий в целях защиты препятствовали неминуемому превращению этих больных в невротиков. Стало очевидным, что причина, по которой такие пациенты не могли формировать хороший перенос невротического типа, с которым мы уже умеем работать, заключалась в их потребности формировать иной тип переноса — столь непривычный для нас, что мы вообще не смогли увидеть в нем переноса.




“Характерен весьма незначительный интерес, который пациент проявляет к аналитику. Отношения вполне вежливые и корректные, но крайне бедные в либидинальном смысле. Организация самих отношений выглядит условной и персонализирована настолько слабо, что невротический механизм кажется полностью утерянным. Сохраняется некая инертность, отмеченная еще в предварительном интервью, что приводит к общей вялости ситуации” (de M’Usan, 1974a).




В своих ранних работах я разобрал детали терапевтических проблем алекситимиков и в их предположительном генезе (1971, 1979, 1981, 19821983, 1985, 1988а). Сейчас я лишь упомяну несколько клинических проблем без углубления в утомительную историю их выявления.


У младенческой психической травмы, о которой я говорил ранее, есть еще одно трагическое следствие: травма преждевременно прерывает иллюзию симбиоза, которая, судя по всему, имеет большое значение для ребенка, несмотря на тот факт, что новорожденный способен узнавать свою мать уже с первого дня (Stern, 1974, 1983). Иллюзия симбиоза позволяет младенцу наслаждаться фантазиями о всемогуществе. Преждевременное прерывание этого состояния удовольствия длительным неослабевающим дистрессом ставит ребенка перед неподконтрольным “внешним” объектом и в то же время перед чрезвычайно интенсивной агрессией. В своих предыдущих исследованиях этого предмета, в частности в статье, озаглавленной “Я-​репрезентация и способность позаботиться о себе” (“Self Rep­re­sen­ta­tion and the Capac­ity for Self Care”, 1977b), я отметил, что, судя по всему, степень подавления способности заботиться о себе пропорциональна соответствующей младенческой истории и трудностям в управлении агрессией в раннем детстве. Об этом писали также Ханзян (Khantz­ian, 1978) и Зинберг (Zin­berg, 1975). Я сделал вывод, который не слишком отличался от взглядов Мелани Кляйн, что интенсивное чувство ярости, связанное у ребенка с переживанием матери, таит в себе большую опасность (1946). Однако, в отличие от Кляйн, мне удалось получить доказательства того, что материнский объект был “экстернализован” и “отгорожен” (“walled off”), вместо сравнительно раннего доступа к материнской репрезентации, как если бы мать была внешней, но легко доступной и время от времени могла бы использоваться, как если бы она была я-​объектом или частью “я” или даже пищей. У аддиктивных пациентов материнская репрезентация жестко отделяется, и все доброе приписывается только ей. Это действие является предвестником последующей аддиктивной ориентации, при которой “внешний” объект необходимо получить любой ценой. Нарушение границ доброй материнской репрезентации, переживается как “преступление Прометея”, заслуживающее наказания “судьбой, которая хуже смерти”. Похоже, что интенсивность детской агрессии, даже при “достаточно хороших” обстоятельствах, является величайшей угрозой гармоничному развитию. Экстернализация агрессии через “создание внешней репрезентации объекта” является первым шагом к использованию фантазии для спасения жизни. “Приручение” ранних аффектов и совместное создание матерью и младенцем материнской и отцовской объект-​репрезентаций происходит очень затрудненно, даже при своевременном создании обстановки уверенности и доверия (Dorsey, 1971a,b; Win­ni­cott, 1971; Arvan­i­takis, 1985). При наличии угрожающего, неизбежного или актуального травматического состояния объект-​репрезентация жестко отделяется, и доминирующее объектное отношение, вероятнее всего, будет иметь постоянный идолопоклоннический характер. Все хорошие качества, все права на утешение и исцеление, даже функции регуляции присваиваются этой репрезентации. Для я-​репрезентации не остается никакой надежды на волевой контроль жизненных и аффективных функций. Можно предположить, что я-​репрезентации на невербальном уровне приписывается вина за всё плохое. Чем тяжелее страдания в детстве, тем сильнее сдвиг в сторону самообвинения. В этих обстоятельствах возникает потребность в “аддиктивном объекте” — какой-​то вещи или действии, которые являлись бы внешними по отношению к я-​репрезентации. Этот объект может служить для утешения, но никогда не должен восприниматься ни на мысленном, ни на чувственном уровне как часть “я”. Ясно осознаваемая нами серьезность последствий плохого обращения с более старшими детьми, овладевшими речью, не позволяет сомневаться ни в существовании такой возможности, ни в нарисованной мною картине ранних реакций. Основная трудность при работе с людьми, пережившими младенческую травму, состоит в том, что значительная часть “проблемных” переносов является довербальной, амодальной и сенсомоторной. Наши исследования показали, что Штерн (Stern, 1985) был прав, допуская, что объектное отношение и следы памяти происходят от довербальных, досимволиче¬ских аффективных настроек, остающихся в своем изначальном состоянии, а вербальные отношения и вербальная память надстраиваются “на вершине” инфантильного фундамента, причем перевод на вербальный уровень, с которым обучено работать большинство аналитиков, оказывается минимальным (Кrys­tal, 1988a).


В качестве иллюстрации приведу одно наблюдение, сделанное МакДугалл еще в 1974 г. и подтвердившееся много раз в моей практике и практике моих коллег при лечении алекситимиков. Укрывшись в терапевтическом процессе и почувствовав безопасность, эти пациенты полностью удовлетворяются тем, что регулярно приходят на встречи с аналитиком, делают тривиальные, скучные отчеты и не жалуются на отсутствие прогресса. Терапевтическое усердие, проявляемое аналитиком в этом случае, выдает неудачу терапевта в попытке постичь природу идолопоклоннического переноса. Основной дефект аддиктивного пациента заключается в его неспособности видеть в себе завершенную, уверенную в себе личность с высокой самооценкой. Поставленный диагноз не имеет значения, и если мы обнаруживаем, что в самом ядре я-​образа пациента пребывает дефектное существо, которому требуется кто-​то, постоянно его любящий, то значит, нам предстоит работать с аддиктом. Пациент бессознательно предполагает следующее: “Если бы ты любил меня, то все было бы совершенным. Если вещи несовершенны, ты не любишь меня, ты меня ненавидишь, ты презираешь меня, я никчемен и ты превратился в жестокую, злую ведьму”. Приходит на память старое высказывание Фенихеля о том, что мы должны понять “объект аддикции” пациента (Fenichel, 1945), правда, здесь оно имеет более сумрачную окраску. Идола следует умилостивить, освобождение от страдания должно быть куплено любой ценой. Библейская борьба против идолопоклонничества отражает победу сублимации над потребностью жертвовать перворожденным сыном (Men­ninger, 1938; Sim­mel 1927). Одним из главных плодов наших исследований генетического развития аффекта явилось понимание того, что в младенчестве аффекты недостаточно зрелы, чтобы использоваться при формировании ранней я– и объект-​репрезентаций по типу взрослого, и что гедонический компонент аффектов развивается рано и “в одиночку” обслуживает раннюю стадию формирования образа объекта. “Обнаженный” принцип удовольствия и наказания, играющий регуляторную функцию, объясняет чрезвычайную силу и неумолимость влечения “истинного аддикта” (тип, который мы обычно называем “оральная личность”, в отличие от “невротического аддикта”). У этих пациентов дистресс или депривация автоматически расцениваются как состояние большой опасности, указывая им на беспомощность и никчемность их “я” (Wurmser, 1981a; Hadley, 1983, 1985; Krys­tal, 1981, 1988a).


Таким образом, ответ на задачу МакДугалл состоит в том, что лишенный аффектов пациент не может в ходе анализа восстановить контакт с утерянными частями своей души. Наоборот, он живет, преисполненный страха, ожидая возвращения состояния своей младенческой травмы. Он все еще вовлечен в процесс ублажения идола человеческими жертвами в наиболее распространенной и наиболее популярной форме — форме самопожертвования. Почему мы беспокоим его своей контртрансферентной озабоченностью, уверенные в том, что прогресс ему необходим? “Нет, благодарю покорно, — говорит он нам, — все идет так, как и ожидалось”, а затем добавляет: “Вещи можно доверять гораздо больше, чем че¬ловеку”.


Выяснив это, я все еще находился в недоумении. Почему при алекситимии в дополнение к регрессии аффективной сферы присутствует когнитивное нарушение? Чтобы это понять, необходимо было ждать новых открытий в области детского развития. Наконец, старую идею о том, что вследствие удовлетворения матерью частичных влечений младенца у него появляется (вторичная) привязанность к ней, сменил новый взгляд Боулби, в котором особенное внимание было уделено процессу возникновения привязанности как первичной потребности любого младенца (что свойственно всем млекопитающим). Сдвиг в акценте привел к масштабным исследованиям в области психологии развития и физиологии; пришло новое понимание многих аспектов раннего взаимодействия, в частности, понимание природы предшественников переходных объектов и их центральности.


Привязанность есть интрапсихический акт. Она проявляется через “поведение привязанности”; то есть в действиях, направленных на то, чтобы сохранить рядом первичный объект. Помимо этих “видимых” проявлений существует “скрытое”, но гораздо более важное поведение привязанности, заставляющее нас задуматься. Работа Хофера и других исследователей показала, что мать и младенец функционируют как одна открытая система, взаимно воздействуя на психологическую регуляторную систему друг друга: этот процесс, с одной стороны, имеет большое значение для развития малыша, а с другой — побуждает мать заботиться о ребенке (Hofer, 1978, 1981a,b, 1982, 1983, 1990; Hofer and Weiner, 1971). Одновременно происходило углубление понимания роли ранних предшественников переходных объектов (Gadini, 1975, 1987), интеграции психологических и физиологических процессов развития в ходе подготовки и использования соматического и Эго-​аппаратов, необходимых для создания я-​репрезентации и репрезентации мира (Hadley, 1985). Мы также узнали (и продолжаем многое узнавать) о том, как может нарушаться развитие переходных объектов (Tustin, 1980, 1981; Deri, 1984). Наконец, пришло понимание того, что переходные объекты играют огромную роль в утешении человека на протяжении всей его жизни — до самой смерти (Hor­ton and Sharp, 1981, 1984; Hor­ton, Gewirtz and Kreut­ter, 1988). Из этой работы и из других работ в области психологии развития вырисовывается весьма интересная картина.


Раннее развитие человека зависит от тактильных, вестибулярных и множества других физиологических стимулов. Сосание не только обеспечивает младенцу питание, но и является фактором разнообразной регуляции, необходимым для его физического и психологического развития, включая подготовку основы дальнейшей креативности и способности к утешению. Ранние предшественники переходных объектов могут быть частью себя (сосание своего языка или щеки), существующей до того момента, как младенец научится управлять соединением “палец-​в-​рот”, которое сопровождается множеством непосредственных “прямо-в-рот”-переходных объектов, являющихся прямыми заместителями матери. Они предусматривают физиологическую регуляцию и направляют его физическое и психическое развитие, как это делает хороший “материнский родитель” (good moth­er­ing par­ent). Если этот процесс не прерывается младенческой травматической ситуацией, переходный объект становится в высшей степени абстрактным, так что стишок, колыбельная, а со временем и глубоко абстрактные значения, мелодии, цвета и гармонии, понимание порядка, безопасности и любви могут быть развиты и использованы в течение жизни как постоянно увеличивающиеся внутренние ресурсы (Krys­tal, 1988c).


Все это может быть прервано травматическими событиями младенчества. Прекратится развитие способности к творчеству, воображение не сможет служить утешению и удовлетворению. Операциональное мышление становится последней линией обороны против возникающего вновь, расщепленного, идеализированного и вместе с тем подвергающегося поношению объекта. В ходе анализа пациенту становится слишком опасно открывать свою жизнь для свободной фантазии, поскольку аналитик, как первичный объект, может обернуться злой ведьмой, получающей наслаждение от пытки пациента, и чьей целью является “убийство души” (Shen­gold, 1989). Если ранний опыт младенца является травматическим, если темперамент матери и ребенка не слишком подходят один к другому или если психический аппарат малыша слишком возбудим, — даже хорошая мать бывает не в состоянии утешить ребенка и помочь ему найти собственный потенциал для успокоения. Если она не может установить взаимно комфортный ритм взаимодействия, потенциальный переходный объект может стать “аутистическим объектом”, который используется главным образом для исключения первичного объекта (а вместе с ним и всякой надежды на доброту мира). Мы можем припомнить, что это всего лишь усиленный вариант поворота от матери к вещам, уже обнаруженный у младенца, к которому неадекватно проявляют материнские чувства (Greenspan, 1981) и вновь открытый в алекситимических и аддиктивных личностях. Сильная амбивалентность, страх и стремление предпочесть недолго действующее химическое средство, а не положиться на человека, — все это было нам хорошо известно еще до того, как стали понятны истоки этого поведения, лежащие во младенчестве (Krys­tal and Raskin, 1970). Я считаю, что существует универсальное, но редко осознаваемое подтверждение тому, что наиболее аддиктивные вещества представляют собой воссоединение и конкретизацию предмета, который ищет “герой в своих странствиях”; во всех мифах и сказаниях содержится непреодолимое желание достичь воссоединения с матерью-​возлюбленной-​богиней. Эта фигура приносит удовлетворение и наказание, забвение и покой, любовь и смерть (Camp­bell, 1989).


Обсуждение


Подчеркивая определенные проблемы, возникающие у посттравматических, алекситимических, ангедонических и аддиктивных личностей, я не имел в виду, что все люди с химической зависимостью соответствуют этой модели. Прежде всего, я полагаю, что люди, относящиеся к наркоманам, составляют незначительное меньшинство от общего количества тех, кто на самом деле зависит от множества наркотиков. На мой взгляд, все, что мы говорим о “наркоманах”, относится к неудачливым пользователям наркотиков, которых мы уничижительно называем “рабами своей зависимости”. Такие люди не способны удерживаться от наркотиков по многим причинам, некоторые из них Радо указал еще в 1926 г., дополнив этот список в 1933 г. Основной проблемой этих людей является сильная амбивалентность и, как следствие, страх и чувство вины, вызванные употреблением наркотиков. Радо подчеркнул, что привычка использовать наркотики для поднятия настроения, а не для решения проблемы или принятия болезненной реальности (аддиктивный паттерн), также означает отказ от “ориентированного на реальность режима функционирования Эго”. Вследствие амбивалентности и чувства вины за агрессию, сопровождающихся магическим мышлением, возникает еще более глубокая дисфория, требующая увеличения количества наркотиков, что приводит к развитию “фармакотимического кризиса”, при котором наркотики уже не могут приносить желаемого освобождения. Параноидная паника приводит — или в большинстве случаев должна привести — к передозировке, которая иногда оказывается смертельной. Теперь мы можем говорить, что у таких людей запрещены все формы самоудовлетворения, у них генерируется особое чувство вины и ожидания столь ужасного наказания, что большинство из нас не может даже представить себе, какими кошмарами наполнена внутренняя жизнь наркомана. Сам Радо считал, что реакцией на потерю способности получать облегчение могут стать ярость, страх, чувство беспомощности и аффекты, которые можно было бы обсуждать с пациентом. Но уже в 1961 г. я обнаружил, что их реакция состоит из психологических компонентов инфантильного типа, недифференцированных аффектов, которые нельзя использовать в качестве сигналов. В тот момент окончательно рассеялись мои юношеские мечты о том, как я буду проводить психотерапию с исполненными раскаяния наркоманами, страдающими от воздержания и неспособными увидеть, что наркотики не могут им помочь.


К счастью, большинство употребляющих наркотики являются успешными людьми, они не теряют контроль над своими “ритуалами” и никогда не попадают в сферу нашего профессионального внимания. Однако вернемся к “неудачливым наркоманам”. В дополнение к уже упомянутой мною проблеме нарушений аффективной сферы существует проблема, которую сейчас принято обозначать термином “двойной диагноз”. И хотя я не могу сказать, сколько таких пациентов также могли быть отнесены к другим категориям, можно утверждать, что наиболее трудными при лечении полинаркотической зависимости являются практически все пограничные шизофреники (South­wick and Satel, 1990) и что наблюдающиеся у них периоды “успешного” употребления наркотиков весьма непродолжительны, а частые кризисы осложнены проявлениями ярости, расщепления, идеализации и поношения своих объект-​репрезентаций. Суть в том, что, поскольку в их взглядах на себя и в их объектных отношениях фактически безраздельно доминируют фантазии, разочаровывающий объект постоянно превращается в ядовитую злую ведьму, и в таких условиях фармакогенный кризис зачастую становится делом жизни или смерти.


Работа медицинских комиссий “по здоровью и благополучию врачей” открыла нам тот факт, что у врачей с химической зависимостью самой распространенной поверхностной проблемой является тяжелая компульсивность, вызванная нереалистическим перфекционизмом. Такие врачи (и специалисты других профессий) склонны видеть в собственном “я” рабочую машину и организуют свою ежедневную активность, не обращая внимания на свое состояние. Для этого они пытаются поднять эффективность своего организма до максимально возможного уровня с помощью множества препаратов, создавая из себя “биоробота”. Врачи (в том числе и психиатры) доводят подобный механистический контроль над своей деятельностью до такой степени, что даже “тонко подстраивают” пациентов под свой эффективный способ жизни, имеющий “химическую” природу. Мы заразили своей химической механистической ориентацией даже атлетов и укрепили их поистине шаманской магией, переодетой в наше химико-​механистическое искусство. Глядя на нас, врачей, даже атлеты стали использовать анаболические кортикоиды; теперь каждая уважающая себя команда должна иметь своего командного “гипнотизера”. Один мой пациент, врач, уже осознававший, что у него “что-​то с сосудами”, но решивший во что бы то ни стало продолжать ночную работу в заводской больнице, был только одним из многих “успешных продуктов современного медицинского образования. Мы требуем запоминать как можно больше, заставляем наших учеников работать ненормально много, вынуждая их перебиваться короткими периодами сна, и невообразимо нагружаем их постоянно увеличивающимся грузом бюрократической писанины. Нам как-​то не с руки признаться себе в том, что эти бедняги все время сидят на разного рода стимуляторах и прочих препаратах, пребывая в полуступорозном состоянии. Кроме того, к этим жертвам прогресса по меньшей мере раз в неделю наносят визит неназойливые и обаятельные торговые представители, которые великодушно предлагают бесплатные, но фантастически эффективные препараты — в подарок для будущих партнеров “Индустрии Здоровья”. Скоро и те и другие начнут представлять для нашего общества если и не угрозу, то серьезную проблему. Как и в семье, бывает, что самое важное, чему мы учим, не упоминается в официальной биографии.


Описанная мною проблема напомнила мне, что в нашей книге, изданной в 1970 г., Раскин и я назвали отношение наркомана к наркотику “случаем предельного переноса”, для которого — вследствие амбивалентности — характерны бросающиеся в глаза попытки принимать внутрь замену объекта — наркотик. Но наркотик при этом становится вредным, ядовитым и причиняющим боль. Если смотреть шире, то мы обнаруживаем, что наркоман работает над устранением пагубного объекта (с которым, в отличие от шизофреника, он не может поддерживать непрерывную фантазию слияния), и его ритуалы и симптомы, вместе с имплицитными фантазиями, представляют собой “отравленное яблоко” из рук ведьмы-​матери, порождающее муки похмелья и воздержания. Здесь следует вспомнить опыт, известный всем, кто годами находится в метадоновой клинике. Часто, когда наркоманы, которых успешно поддерживают метадоном, имеют какую-​нибудь проблему — физическую или вербальную — или переживают финансовые, социальные или любовные неурядицы, у них начинают развиваться симптомы похмелья от наркотиков. Эти симптомы также являются смесью недифференцированных, большей частью физиологических компонентов аффектов, которые пациенты пытались “заблокировать” или заморозить с помощью наркотиков. Социальный аспект их проблем упомянут здесь, чтобы напомнить нам, что лечение наркотической зависимости направлено не на актуальную проблему как таковую, а на паттерн неудачных попыток человека помочь собственному “я”.


Все мы согласны, что необходимо работать над этой проблемой со всеми, кому есть что предложить, особенно с “Анонимными Алкоголиками”, “Анонимными Наркоманами” и другими подобными группами; один терапевт не может решить все проблемы. Я довольно рано обнаружил, что определенные типы наркоманов (те, которых мы называем “junkie”*), гораздо лучше лечатся в клинике, чем при работе с индивидуальным терапевтом, потому что им необходима возможность “расщеплять” свои амбивалентные переносы. Чтобы лечение продолжалось, в отношениях нужно находить какой-​то позитивный перенос (Krys­tal, 1964).


По последним оценкам, около 30% наркоманов имеют серьезные аффективные расстройства, требующие лечения, — остальные особенности не требуют срочного вмешательства (Кle­ber and Gold, 1978; Mirin, Weiss, Solo­qub and Jack­uelin, 1984). Позвольте мне еще раз подчеркнуть, что с постоянным распространением психотропных препаратов как через “нравственную” индустрию здоровья, так и через подпольную фармацевтическую индустрию, в любой из сфер жизни мы будем находить все больше и больше потребителей наркотиков. Многим людям прописывают антигистаминные препараты, препараты для мышечной релаксации или от нарушения внимания. Более ста миллионов рецептов в год на употребление бензодиазипинов порождает множество “нормопатов”, которых необходимо мягко отучать от препаратов, рассматривая при этом их подспудные проблемы. При работе с любыми пациентами аналитику следует помнить об аддиктивных механизмах.


Выводы: о нескольких терапевтических проблемах


Акцент, сделанный в данной статье на роли посттравматических факторов в возникновении и поддержании наркотической зависимости, вынуждает нас сказать несколько слов о восприимчивости и защитных функциях в аспекте предотвращения травмы. Фрейд точно заключил, что определение тотальной беспомощности и покорность, которые запускают травматический процесс, субъективно детерминированы. Этот взгляд прошел испытание временем, пережив современный взрыв исследований по посттравматической тематике. С другой стороны, Фрейд считал восприятие поверхностным и правильным даже в травматической ситуации. В 1893 г. Фрейд одновременно предложил два определения травмы. В первом определении говорилось, что травма заключается в том, что человек сталкивается с переполняющими его эмоциями. По второму определению, травма возникает тогда, “когда сама несовместимость воздействует на Эго… и Эго решает отвергнуть несовместимую идею. Эта идея не уничтожается при отвержении, а просто вытесняется в бессознательное”. Фрейд представлял себе, что вытесненное восприятие было безупречно воспринято и сохраняется в вытесненном состоянии в своей безупречности. Этот взгляд сохранен неизменным и во втором томе “Семинарских чтений” (Work­shop Series) (Roth­stein, 1986). По моему мнению, такой взгляд не соответствует задачам и опыту работы с посттравматическими пациентами, и это несоответствие имело важное значение для применимости психоанализа к наркотической аддикции (Кrys­tal, 1988b). В своем обзоре я отметил исключительную важность вклада, сделанного Даулингом, который подчеркнул, что именно психический опыт и интерпретация (т.е., значение, приписанное воспринимаемому) обладают травматическим потенциалом. Таким образом, “реконструкция травмы, как и реконструкция в общем, есть попытка представить пациенту те события, чувства, фантазии и мысли, которые и составили его [травматический] опыт” (Dow¬ling, 1986). То же самое можно найти у Бреннера. Как я уже отмечал, ссылаясь на первоначальную фрейдовскую модель восприятия, ее результатом стало продолжительное сохранение первоначальной ошибки в нашем подходе к аддикциям; мы пытались лечить аддиктивных пациентов методами и теориями, которые “достаточно хороши” для невротиков. Результат оказался печальным, и пришло время привнести в эту область наши новые знания и практический опыт.


Я упомяну лишь несколько имеющихся у нас возможностей.




1. Мы знаем теперь, что восприятие является сложным, многошаговым процессом с повторной обработкой ранних, смутных бессознательных регистраций и “финальной” стимульно-​проксимальной регистрацией, в отношении которой — для очень небольшого количества попавших в сознание восприятий — мы можем ожидать “интерсубъективного” согласия.


2. Одновременно с повторной обработкой восприятий происходит параллельная операция — ответ на вопрос “Что это?”. Эта часть процесса восприятия, как и импульсы и идеи, осуществляется с помощью создания ассоциаций. Ассоциации, как все ментальные элементы, несут с собой сигнальные аффекты (т.е. аффекты подпороговой интенсивности). Эти сигнальные аффекты мобилизуют защиты, тип которых часто связан с типом доминирующих характерологических особенностей, определяющих, как и где, в каком состоянии сознания будет зарегистрирована данная идея или восприятие (Wester¬lundh and Smith, 1983).


3. Если восприятие переживается как опасное (“болезненное”, Dor­pat, 1985), тогда, по модели Дорпата, активируется отрицание, которое инициирует защитные искажения и, может быть, даже вытеснение идеи. Во всяком случае, психический элемент не остается в своей первоначальной форме, и нельзя ожидать, что, будучи восстановлен, он даст нам точный ретроспективный взгляд на “внешнюю реальность”.


4. В работе ряда авторов (см. обзор: Krys­tal, 1985) существует подтверждение тому, что травматическое восприятие может переживаться как несовместимое с выживанием и может быть разрушено и забыто, оставив за собой “дыру”. Этот мнимый вакуум угрожает интегрированности человека; вокруг этой “дыры” выстраиваются определенные защиты, которые Коэн и Кинстон назвали “объектный нарциссизм”, сравнив с алекситимией. Критическим здесь является то, что структуры оказываются поврежденными или разрушенными; таким образом, по утверждению Коэна и Кинстона, та конкретная реконструкция, которую необходимо сделать, является реконструкцией структур. Если эта цель будет достигнута, а надежность терапевта будет проверена в серьезных, а иногда и несущих угрозу для жизни кризисах, тогда терапевт и пациент, работая вместе, могут сообща создать на первом этапе недостающие психические элементы. К этому я добавлю, что такое событие, вероятнее всего, происходит в измененном состоянии сознания (Krys­tal, 1988a).


5. Наконец, я хочу отметить еще раз, что у аддиктивных индивидов, страдающих от последствий инфантильной психической травмы и имеющих тяжелые нарушения способности заботиться о себе, мы можем ожидать идолопоклоннический перенос; это означает, что необходимо готовиться к работе с остатками ранних довербальных следов памяти, для чего потребуется понять, как обращаться с вновь переживаемыми амодальными, сенсомоторными переносами и аффектами.


5. Эротическая страсть:


еще одна форма аддикции


Анна Орнштейн


В наши дни наблюдается тенденция говорить о множестве видов симптоматического поведения, не связанного с использованием наркотиков или алкоголя, как о поведении “аддиктивном”. Анорексия и булимия, сексуальные излишества, азартные игры — все это причисляется сегодня к разряду аддикций, в первую очередь потому, что эти формы симптоматического поведения управляются сильными бессознательными императивами и субъективно переживаются как обязательные и безусловные. Если так будет продолжаться и дальше, то слово аддиктивный потеряет для клинической ситуации всякий смысл.


В клиническом примере, который я собираюсь представить, проявилась компульсивная природа любовных отношений пациент¬ки, в которых прослеживались черты аддиктивного поведения. Мой доклад будет в первую очередь посвящен тем значимым патогенным факторам, которые удалось реконструировать в ходе анализа и которые помогли объяснить источник “сексуальной аддикции” пациентки*.


Клинический пример


В период, о котором идет речь, миссис Холланд была 35-​летней замужней женщиной с двумя маленькими детьми. Она вся отдавалась любимому делу, занимаясь дома живописью. Хотя ее считали одаренной, она никогда нигде специально не обучалась. И, как выяснилось в ходе анализа, самым большим препятствием, мешающим ей стать профессиональным художником, стал ее образ Я. Пациентка чувствовала, что рисует недостаточно хорошо для того, чтобы поступить в школу живописи, и в то же время в ней жило убеждение, что ее работы превосходны и, стало быть, она не нуждается в инструкциях и советах. Боясь критики, она не отваживалась показывать свои картины никому, однако до мелочей представляла тот день, когда мир “откроет” ее как выдающегося художника.


Пациентку направил на анализ аналитик ее мужа. Муж был озабочен неустойчивым, странным поведением жены: она могла импульсивно уйти из дома (хотя никогда при этом не ставила под угрозу безопасность детей) и периодически переживала периоды довольно тяжелой депрессии, во время которых поговаривала о самоубийстве. Пациентка приветствовала анализ, поскольку ощущала себя в тот момент “на грани” чего-​то, таящего опасность. Ей приелась обыденность, она избегала близких контактов со всеми, кто входил в ее социальный круг. Муж не осознавал всех трудностей, переживаемых пациенткой, так как та исправно справлялась со всеми лежащими на ней обязанностями.


Ход анализа и природа переноса


Миссис Холланд была очень привлекательной женщиной. Она приходила на сессии, одетая с очаровательной небрежностью, свидетельствующей об особенном чутье, которое приписывают людям с неординарным умением придавать своему внешнему виду впечатление совершенства.


Во время своего первого посещения миссис Холланд упрекала своего мужа в выпавших на ее долю тяготах замужества (он “ужасный пуританин”, ему не хватает юмора, он постоянно поучает ее, как ребенка). Однако вскоре пациентка заговорила о своем страхе за брачный союз и стала проявлять беспокойство о том, что в случае его распада она лишится детей. Миссис Холланд беспокоила природа ее внебрачных связей: на всем протяжении замужества она вступала в интимные связи с другими мужчинами — в фантазиях или в реальности. Озабоченность пациентки своими любовными приключениями и связанная с этим разнообразная ложь привела к тому, что она оказалась в состоянии полной эмоциональной изоляции от мистера Холланда. Миссис Холланд также проявляла беспокойство по поводу своего растущего пристрастия к никотину, марихуане и кокаину, которые, впрочем, она употребляла нерегулярно. Однако наркотики волновали ее гораздо меньше, чем отношения с мужчинами; и марихуану, и кокаин она употребляла только по просьбе любовников. Аддиктивная черта ее личности всплыла именно в ходе анализа ее внебрачных связей. Отмечу, что после нескольких неудачных попыток миссис Холланд спустя три года после начала анализа бросила курить. Вслед за этим резко снизилось и употребление пациенткой марихуаны; более того, как у многих бывших курильщиков, у нее появилась неприязнь к “курящему окружению”.


Уже в первый год анализа я узнала об императивной природе ее любовных похождений. Большинство ее связей начинались вполне невинно и при довольно обычных обстоятельствах. Она могла увидеть мужчину в лифте, встретиться с ним в отделении банка или на вечеринке, могла обратить внимание на служащего бензозаправки и не только пережить сексуальное возбуждение, но и быстро укрепиться в убежденности, что отношения с этим мужчиной способны развеять ее депрессию и прогнать неприятное ощущение внутренней пустоты. Фантазии, которые следовали за встречей, не ограничивались желанием сексуальной близости, хотя качество сексуального переживания (уровень эмоционального подъема и сила оргазма) играли значительную роль в дальнейшей судьбе новых отношений. Наиболее важным аспектом влечения было то, каким образом мужчина отвечал на ее инициативу. Если он улыбался в ответ и показывал взглядом, что она желанна, это глубоко действовало на эмоциональное состояние пациентки: она заряжалась энергией, становилась более внимательной к своей семье и эффективней выполняла свои функции. При каждой новой встрече, обещающей развитие отношений, она была уверена, что это будут “совершенные отношения”, которые перевернут ее жизнь, навсегда покончат с периодически возникающей депрессией и хроническим чувством эмоциональной изоляции.


Подобную потребность нельзя было объяснить обычным физическим вожделением. Моя пациентка испытывала восхищение, нежность и все остальные эмоции, которые мы обычно считаем присущими только “влюбленным”. У нее возникало сознательное желание длительного союза, а не сиюминутного приключения. В то же время какими бы пылкими ни были чувства миссис Холланд и как бы ни надеялась она на то, что отношения будут длительными, ее страсть редко длилась более нескольких месяцев; временами это были лишь несколько недель упоения. Мгновенно развиваясь, эти чувства исчезали с не меньшей быстротой… с тем, чтобы через некоторое время повториться с такой же интенсивностью.


В ходе анализа я была свидетелем многочисленных подобных встреч и со временем могла различить в ее поведении определенные паттерны: (1) Навязчивая озабоченность объектом своих желаний; ее состояние определялось ответом мужчины, а не реалиями ее или его ситуации. (2) Если мужчина отвечал ей, пациентка начинала считать его своей собственностью. Она могла настаивать на том, чтобы видеть его ежедневно или иметь с ним интенсивные контакты по телефону. Если он не был в состоянии это сделать, она впадала в отчаяние, временами суицидальное. Бывали периоды, когда ее образ Я как никчемного “дерьмового” человека возникал с огромной силой; эти чувства мог рассеять только положительный ответ мужчины, который в это время являлся объектом идеализации. (3) Чаще всего отношения завершались, потому что миссис Холланд начинала ощущать в поведении любовника признаки того, что он перестает принадлежать ей полностью, находится с ней “не целиком”. Так, она могла уловить некоторую холодность в голосе партнера; он мог не позвонить ей, когда она ожидала его звонка. Подобные переживания вызывали у пациентки ощущение “удара по голове”; она испытывала глубокое разочарование и ее захлестывало чувство жалости к себе. После этого миссис Холланд (обычно довольно внезапно) прекращала сложившиеся отношения.


Время от времени пациентка начинала беспокоиться по поводу того, что стиль ее поведения с мужчинами неизменно повторялся. После этого она могла — с чувством отчаяния или без него, но обязательно с покорностью — прийти к решению навсегда отбросить всякую надежду на изменение своего положения.


Миссис Холланд была старшей из двух детей, единственной дочерью. Она описывала своего отца как хорошо выглядевшего мужчину, который стал много пить, когда дочь была еще совсем маленькая. Отец обладал яростным характером, был абсолютно непредсказуем и часто грозил покончить с собой. Несмотря на то, что он часто возился с пациенткой, в чем звучал определенный сексуальный обертон (пациентка помнила, что задевала его эрегированный пенис и понимала, как это было ему приятно), он мог также без всякого предупреждения разозлиться на нее. Личность отца круто изменилась после того, как он бросил пить и злоупотреблять снотворным. Впрочем, это произошло, когда пациентке уже было около двадцать пяти лет.


Приблизительно в то же время, когда отец вернулся к трезвому образу жизни, миссис Холланд стала осознавать особенную природу их взаимоотношений. Именно с ней, а не с ее братом или с матерью отец делился некоторыми своими самыми интимными мыслями. Они имели общие интересы и наслаждались одними и теми же вещами. Очень важно отметить, что пациентка понимала, насколько отец зависел от нее эмоционально. Рассказывая, каким образом отец получал от нее ободрение и поддержку, пациентка могла прийти в ярость от того, каким безрассудством со стороны отца была ее эмоциональная эксплуатация. Чувство эксплуатации было очень прочно связано с воспоминаниями о том, как отец осуществлял сексуальные приставания к пациентке. В ней зрела уверенность, что отец определенно предпочитал ее матери в сексуальном отношении — хотя миссис Холланд не помнила явных проявлений сексуального поведения между ними. В ходе анализа она могла часто задумываться о том, что такая “привилегированная позиция” делала ее более подверженной колебаниям отцовского настроения, чем остальных членов семьи. Она была “избранной”; брат завидовал ей, но ни он, и никто другой не знали, каким “проклятьем” обернется это для девушки на всю оставшуюся жизнь.


Свою мать миссис Холланд описывала как “серую мышку”, тихую и слабовольную в отношениях со вспыльчивым и контролирующим мужем; впрочем, и она могла мгновенно отбросить свою покорность и наброситься на детей, оскорбляя их словами и действием. Пациентка с трудом вспоминала примеры своих взаимоотношений с матерью; ей припомнилось, что у матери часто болела голова и она большую часть времени проводила в своей комнате. “Была ли у матери депрессия?” — задавалась вопросом миссис Холланд. Размышляя о прошлом, миссис Холланд предположила, что мать должна была ревновать ее к отцу. Несколько наиболее мучительных моментов анализа были связаны с интенсивным желанием пациентки быть ближе к этой неприметной женщине и чувствовать ее любовь и доброе отношение.


(Я подозреваю, что интерпретация ее истории в этот момент оставляет впечатление, что пациентка страдала от последствий неразрешенного эдипова комплекса. Только дальнейшее разворачивание процесса анализа смогло открыть нарушения в более глубоких слоях психики и помогло нам узнать, что, хотя эдиповы проблемы действительно были представлены в показанном материале, не они являлись в этом случае главным элементом психопатологии.)


Еще в раннем возрасте у миссис Холланд проявился интерес к сексуальной сфере. В 1314 лет у нее наблюдалась частая мастурбационная активность с Карлом, мальчиком чуть старше ее; кроме того, вместе со подругами она исследовала собственные гениталии. Несколько позже, в периоды одиночества и депрессии, она пробовала улучшать свое самочувствие с помощью мастурбации, сопровождая ее фантазиями о половых контактах с Карлом и с собственным отцом. Эти фантазии были наиболее сильным средством, позволяющим ей избавиться от скуки или депрессии; они или придавали ей бодрости и заряжали энергией, или успокаивали ее и возвращали душевный комфорт. “Этот мир фантазий. Без него я не чувствую себя живой или веселой… Но меня угнетает, что для того, чтобы чувствовать себя лучше, мне нужны фантазии…”


Некоторые особенности ее поведения, компульсивно повторяющиеся по отношению к мужчинам, проявились в переносе. На ранней стадии анализа пациентка была убеждена, что я испытываю по отношению к ней сексуальные чувства, как и многие ее подруги. В ее сексуальных фантазиях по отношению ко мне постоянно присутствовало определенное интенсивное переживание: всепоглощающая любовь без ограничений, способная стереть все различия между нами. В одной из таких фантазий пациентка сосала мою грудь и наблюдала, как на моем лице появляется чувство удовлетворения. Фантазии не доходили до генитального контакта. Пожалуй, в них наибольшее значение имела моя реакция на попытки миссис Холланд соблазнить и возбудить меня. Если я отвечала желанием говорить с ней, это успокаивало пациентку, как бы убеждая, что я нахожусь под воздействием ее чар. Мы пришли к пониманию фантазии как инструмента, в котором она “использовала” секс для того, чтобы вызвать у меня необходимый ей ответ. Для взрослого человека разжигание эротического возбуждения в “другом” является наиболее могучим средством привлечь к себе исключительное внимание. Постольку поскольку именно она вызывала у меня чувство восторга, миссис Холланд могла быть убеждена в том, что она любима и желанна. Подобное переживание можно сравнить с переживанием младенца, который старается вызвать улыбку на лице матери (см.: Win­ni­cott, 1971). Фантазия такой интенсивной сексуальной вовлеченности со временем была замещена фантазиями, в которых пациентка представляла себя грудным младенцем, а я заботилась о ней. Находясь в состоянии подавленности и безнадежности, она испытывала желание слезть с кушетки, сесть у моих ног и положить свою голову мне на колени.


Первое время периоды депрессии регулярно сопровождались желанием смерти. “Ах, если бы я могла умереть, не причиняя боль своей семье”, — говорила миссис Холланд. Она всегда держала при себе запас снотворного и настаивала, что его следует хранить “во имя безопасности”; пациентка чувствовала себя лучше, всегда имея под рукой “еще один выход”. Временами она беспокоилась о том, что пугает меня своей озабоченностью смертью и что я могу из-​за этого прекратить анализ. Принимая суицидальные намерения пациентки всерьез, я в то же время никогда не считала миссис Холланд человеком, не поддающимся анализу. Мои суждения основывались на способности пациентки развивать интегрированный я-​объектный перенос. На второй год анализа сформировался устойчивый архаический перенос слияния (merger trans­fer­ence), который углубил аналитический процесс. После этого миссис Холланд редко говорила о желании умереть, позволяя это лишь в моменты, когда была мною разочарована или когда ее постигала неудача при попытке получить восторженную реакцию от очередного мужчины, привлекшего ее внимание. Настроение пациентки, ее самовосприятие и самооценка целиком и полностью зависели от ответной реакции, которую проявлял объект ее переноса.


Хорошим примером может послужить сессия, состоявшаяся на второй год анализа, во время которой миссис Холланд рассказала мне о своей любовной неудаче со своим новым мужчиной. После нескольких свиданий, во время которых пациентке казалось, что новый знакомый находит ее привлекательной, она сделала ему недвусмысленное предложение о более близком контакте. Поначалу мужчина не возражал, но в конце концов отклонил все ее попытки перейти к более интимным отношениям. У миссис Холланд немедленно исчез интерес к работе и способность концентрироваться на повседневных делах, началась депрессия и проявились нигилистические взгляды на жизнь. У нее возникла уверенность в том, что она потеряла сексуальную привлекательность — то единственное качество, с помощью которого она могла приблизить к себе человека. Сама миссис Холланд ощущала себя “безнадежно разрушенной и мертвой изнутри”; она была убеждена, что я, терапевт, или не понимаю, что это для нее значит, или, если я все же понимаю, то не могу принять ее бесчувственные и отмершие части; эти чувства заставляли ее желать смерти. Я сказала, что представляю, как трудно для нее почувствовать мое приятие, если она сама не принимает этих чувств в себе. “Да — , ответила она, — разве может кто-​либо знать, что это такое — постоянно жить в сером мире?.. Лишь на миг мне кажется, что вы не догадываетесь о моих мучениях, и почти в тот же момент я чувствую, что вы все понимаете. И это чувство, что вы на самом деле понимаете, приносит необыкновенное облегчение”. Затем ассоциации миссис Холланд обратились к Карлу: мучительность и острота сексуального возбуждения, которое он вызывал в ней, остались для нее прототипом любовных переживаний. Она чувствовала себя абсолютно “поглощенной” (absorbed) им, а он был “поглощен” ею. “Это было не обычное сексуальное переживание, а нечто большее, как будто я полностью потерялась в его теле, а он в моем”. Именно этого переживания она хотела достичь со своими любовниками и надеялась получить то же от меня. Следующая ассоциация пациентки была о том, как друг описывал ей ощущения после кокаина: “Он заменяет любовника или кого-​то, кто дает тебе ощущение того, что ты живешь”. Могла ли я понять, почему, когда миссис Холланд чувствовала себя отверженной и была готова расстаться с жизнью, мастурбация вместе с воспоминаниями о переживаниях, которые давал ей Карл, оказалась единственным средством, приносящим ей успокоение? “Каждый раз, вспоминая это, я понимаю, как далеко ушла от всего, что можно назвать интимным…” Этим она давала понять, что один секс без чувства настоящей любви мог бы стать средством, с помощью которого пациентка попытается преодолеть чувство эмоциональной изоляции и внутренней омерт¬велости.


Я-​объектные переживания, которые пациентка искала со мною и с любовниками, обладали аспектами слияния (merger) с объектом и отражения в нем: интенсивность эротических и сексуальных переживаний предохраняла ее от чувства собственного одиночества в присутствии другого. В то же время эти переживания успокаивали ее и придавали ей значимость: пациентка становилась единственным человеком, способным вызвать у нас, своих избранников, чувство огромного наслаждения, и поэтому мы должны были сосредоточить все внимание только на ней. Архаическая природа переноса проявлялась также в императивном характере ее потребности получать ответ в желаемой манере и в том, каким образом она пыталась этими ответами управлять. Именно навязчивость и императивный характер ее решений во что бы то ни стало добиться необходимой реакции впервые навели меня на мысль о наличии у пациентки “аддиктивного” поведения.


Несмотря на ожидаемые периодические “бури” в переносе, миссис Холланд чувствовала, что я “слышала” ее и была способна отвечать живущей в ней маленькой девочке, которая хотела от других не только безусловного принятия, но и интенсивно проявляющихся подтверждений любви по отношению к ней. Это очень рельефно проявилось в одном из снов пациентки. В ее сне кто-​то говорил на двух языках: один язык был для “внешнего”, другой для “внутреннего”. “Забавно, что я не чувствовала себя покинутой, — говорила она, — внутренний язык предназначался мне… Вы говорите на языке, который ребенок внутри меня понимает… В другой раз я говорила кому-​то, что в каждом из нас есть ребенок… Ребенок во мне из Бангладеш… но во сне он был здоровым, хорошо развитым младенцем”. (Думаю, сон показал, что мое принятие и отзывчивость по отношению к поврежденному и эмоционально изголодавшемуся малышу внутри нее позволили пациентке начать ощущать себя — хотя бы во сне — здоровым и хорошо развитым ребенком).


Точно так же живо и интенсивно, как она выражала мне свои сексуальные и нежные чувства, миссис Холланд проявляла чувства гнева и злости по отношению ко мне. Находясь в состоянии особенной ранимости, она могла впасть в ярость, если я не могла распознать даже мгновенные сдвиги ее настроения или не понимала, какого ответа она от меня ждет. Это были периоды, когда ничто из того, что я говорила, не было “достаточно хорошим”. Она чувствовала, что ей придется прожить остаток своей жизни в поисках реакций на нее, которые были бы достаточно интенсивны для того, чтобы успокоить ее возбуждение и наполнить пустую депрессию внутри нее. Фрустрированная в своих ожиданиях “безупречного ответа”, миссис Холланд могла неожиданно начать изливать свою ярость с огромной силой; интенсивность ее гнева временами просто лишала ее дара речи. Однако лишь однажды она почувствовала, что хочет уйти от меня. Пациентка посчитала анализ завершенным, когда смогла спокойно сказать мне, что она чувствует, что как бы убивает меня, когда я “совсем выключилась”.


За три года аналитической работы миссис Холланд все яснее стала ощущать сексуальные контакты как временную меру, которая ставит ее в весьма сомнительное положение. Она увидела сон, который интерпретировала как сигнал, что такой способ улучшения своего состояния крайне опасен. Пациентке приснилось, что она была на прогулке в горах. Внезапно почва под ногами стала скользкой и она упала на камни. Но камни также начали сползать вниз, и миссис Холланд ощущала себя сползающей вместе с ними в ущелье; она могла лишь держаться за почву под ней. Камни двигались, и под ними обнаруживались разные жуткие создания. “Эти камни были моими кратковременными отношениями… Они давали мне временную поддержку и безопасность. Во сне я должна была сойти с них, потому что они влекли меня к пропасти”. Она решила, что жуткие создания под камнями были ее собственными чувствами по отношению к себе самой. Она могла скрывать их не дольше, чем была способна получать удовлетворение от любовных отношений. Но отношения, как и камни, были опасны сами по себе, и ее хорошее самочувствие было временным состоянием, не более чем иллюзией.


Со временем миссис Холланд все реже стала заводить новые любовные связи, причем сокращение их числа не приводило к упадку жизненных сил. Пациентка обнаружила, что может успокаивать себя фантазиями, в которых я обильно кормлю ее и желаю ей спокойной ночи. Эти трансферентные переживания могли — ретро¬спективно — лучше всего объяснить ее возросшую способность к управ¬лению своими напряженными состояниями и уменьшить необходимость в повторении симптоматического поведения*.


Обсуждение


Как я отмечала во вступительных комментариях, мой способ слушания, способ организации данных и манера, с которой я вводила свои интерпретирующие комментарии, — все это определялось моей теоретической позицией, основанной на Я-​психологии. Разворачивая и углубляя аналитический процесс, я обнаружила, что задаю себе следующий вопрос: каковы были источники переживаемой миссис Холланд апатии, дисфории, депрессии и суицидальных мыслей? Почему она не могла поддерживать длительные отношения и больше фокусироваться на рисовании, которое доставляло ей удовольствие и для которого у пациентки имелось природное дарование? Что могло лучше всего объяснить ее симптоматическое поведение, “финальный шаблонный путь”, с помощью которого она пыталась преодолеть свои болезненные аффективные состояния? Этот последний вопрос был связан с функцией и значением реакций ее любовников, которые были необходимы, чтобы она чувствовала себя живой, бодрой и энергичной. Было ли что-​то особенное в физическом облике и манерах этих мужчин, что могло так легко зажечь в моей пациентке чувство страсти и инициировать ее фантазии о постоянном союзе? Наконец, почему переживания, связанные с Карлом, оставались настолько сильными, что память о них помогала ей преодолеть депрессию и апатию?


Императивная потребность в ответных реакциях, которая помогала моей пациентке функционировать, указывала на первичное расстройство “я”, которое характеризуется нарушением регуляции аффектов и напряжений, нехваткой жизненной силы, склонностью к фрагментации и ипохондрическим проявлениям. Трудность в регуляции напряжений могла быть обнаружена (1) по императивной потребности иметь “fix”*, роль которого играл взгляд мужчины, полный восхищения и вожделения, и (2) по манере, в которой миссис Холланд реагировала на пренебрежение собой и неизбежно возникающую при этом фрустрацию. Ее ярость быстро нарастала, а поведение в этих условиях становилось абсолютно непредсказуемым. Страх критики, испытываемый пациенткой, и идеи грандиозности, которые она поддерживала по отношению к своим талантам, также показывали, что ее инфантильная грандиозность не подверглась адекватной трансформации; она осталась крайне уязвимой к реакции окружающих.


Поскольку ее любовники могли не соответствовать архаическим ожиданиям и их ответные реакции не были подвластны ее контролю, первоначальные страстные влюбленности быстро уступали место разочарованию, вслед за которым находился новый человек с “правильным выражением на лице”. Миссис Холланд не могла вырваться из этого замкнутого круга повторений. Лишь в процессе анализа архаическое качество ее потребностей было осознано, принято и эмпатически интерпретировано.


Природа и степень дефектов в структуре “я” говорили о том, что источник проблем пациентки лежал не в наиболее кричащих эпизодах прошлого — я имею в виду сексуально соблазняющие, непредсказуемые, бурные и унизительные взаимоотношения с отцом. Ее дефекты скорее напоминали наследие еще более ранних, причинивших ущерб развитию, переживаний. Подозреваю, что в младенчестве у миссис Холланд развилось то, что Кохут и Вольф (Kohut and Wolf, 1978) назвали “недостимулированное “я” (“under­stim­u­lated self”). Опыт переживаний, связанных с ее отцом, несмотря на свою эксплуатирующую природу, был во многих отношениях укрепляющим; он имел два важных аспекта: (1) возбуждение от взаимодействия само по себе будило в пациентке жизненные силы и (2) в то же время она чувствовала свою ценность и значимость. Трагедия заключалась в том, что те же самые переживания, которые помогали ей преодолевать апатию и безразличие, впоследствии создали у нее симптоматическое поведение. Эти недоразвитые сексуально гиперстимулирующие и инцестуозные контакты стали прототипом, по которому она пыталась преодолеть свою депрессию и суицидальные мысли во взрослом возрасте.


Кохут и Вольф (Kohut and Wolf,1978), обсуждая функции эротизации и сексуализации, описывали индивидов, чьи формирующиеся “я” получали недостаточно ответных реакций в ранний период жизни, и которые затем использовали любой доступный стимул для создания псевдовозбуждения с тем, чтобы победить болезненное чувство омертвелости, которое обычно владело ими. Дети используют любые доступные им методы: в младенчестве они бьют себя по голове, в латентный период компульсивно мастурбируют; в подростковом возрасте совершают опрометчивые поступки. Взрослым доступен гораздо более широкий спектр самостимулирующей деятельности — в сексуальной сфере промискуитет и разнообразные извращения, в несексуальной сфере — азартные игры, достижение наркотического и алкогольного возбуждения.


Пациентка, а вместе с ней и я, складывали мозаику из разрозненных кусочков; она как бы спрашивала: “Что было первым — Карл или мой отец?”. Думаю, что оба эти переживания выполняли одну и ту же психологическую функцию, оба они помогали ей преодолевать чувство пустоты и депрессии. По отношению к Карлу, в течение пубертата, когда сексуальность переживается наиболее остро и глубоко, она обнаружила, что и сексуальное возбуждение, и последующее облегчение могли ее успокаивать и стимулировать. Ее игривое взаимодействие с отцом и более интимные моменты в их отношениях порождали не только приятное возбуждение; пациентка также испытывала чувство принадлежности и собственной значимости для другого человека. Карл должен был быть благодарен ей за то, что она приводила его в сексуальное возбуждение, то же самое происходило и в ее взаимоотношениях с отцом. Это давало миссис Холланд чувство собственной ценности и значимости в глазах обоих. Тесный физический контакт также был важным аспектом ее переживаний, связанных с Карлом и отцом.


Я полагаю, потребность в интенсивной вовлеченности в отношения с мужчиной стали для миссис Холланд “последним обычным способом”, с помощью которого она надеялась вновь пережить то же самое чувство приятного возбуждения и единения с другим человеческим существом, как это произошло у нее с отцом и Карлом. Однако эти попытки самолечения были обречены на неудачу и, как это ярко выразил один из ее снов, внебрачные любовные связи дарили ей лишь временное облегчение и вызывали серьезные осложнения в ее жизни взрослой женщины.


Поначалу я полагала, что сексуальные аспекты отношений с мужчинами были решающим фактором для успокоения миссис Холланд и придания ей жизненных сил. И в определенной степени это было правдой. Однако со временем я начала понимать, что лишь после того, как миссис Холланд некоторое время не находила мужчину, в которого могла влюбиться, и когда она чувствовала депрессию и суицидальные желания, лишь тогда она обращалась к воспоминаниям о сексуальном возбуждении, связанном с Карлом и отцом; после чего ее удовлетворяли чисто сексуальные отношения с мужчиной. Здесь сплелись два элемента, оба важные, но имеющие для нее различные я-​объектные функции. Когда миссис Холланд чувствовала себя относительно хорошо, не подвергаясь угрозе фрагментации, но и будучи не способной сконцентрироваться на рисовании, — обычно вялая и апатичная, — она могла преследовать мужчину, надеясь и ожидая, что, влюбившись и предавшись любовной страсти, она сможет преодолеть апатию и депрессию, которые преследуют ее всю жизнь. Когда пациентка переживала суицидальные чувства и боялась, что уровень ее возбуждения сигнализирует о надвигающемся психозе, тогда, чтобы восстановить нарушенную интегрированность своего “я”, она прибегала к компульсивной мастурбации, сопровождающейся сексуальными фантазиями об отце и Карле.


Этель Персон (Ethel Per­son, 1988) в книге “Сны о любви и роковые встречи” так описывает субъективные переживания человека, испытывающего романтическую любовь: “Состояние влюбленности дает ощущение близости, первоочередной значимости, экзальтации”. Субъективно озабоченность другими переживается как “верх блаженства, освобождение, величайшее удовольствие”. Идеализация и переживание слияния являются центральными для этого состояния. Вследствие значимости идеализации разочарование в возлюбленном приносит внутреннее опустошение. Персон сравнивает целеустремленность влюбленного с упорством ребенка, который кричит, призывая мать. И, как ребенок, влюбленный человек способен чувствовать, что одной безграничной силы его желания должно быть достаточно для достижения своих “требований” к партнеру; потребность в контроле чувств другого является частью нормальных отношений влюбленности.


Если таково описание обычной любви взрослых людей, насколько усиливаются эти характеристики, когда человек стремится утолить жажду переживаний, желая преодолеть эмоциональную смерть? Моя пациентка искала состояния экзальтации и “блаженства” с огромной решимостью и целеустремленностью. Как только отношения переставали приносить желаемое, они немедленно разрывались. Персон описывает людей с подобными проблемами как “любовных наркоманов, чья жизнь протекает в стремительном чередовании эротического возбуждения и разочарования”.


Трудно сказать, какие физические качества мужчины привлекали внимание моей пациентки больше всего, однако в их манере поведения определенно было нечто, что пациентка могла обнаружить. В них была какая-​то игривость и шаловливость, они никогда не были серьезными и приземленными, как ее муж. То, что миссис Холланд расценивала как игривость, могло быть движение руки, которым мужчина взъерошивал волосы, или ответная улыбка, в которой она видела заигрывание и обольщение. Эти атрибуты поведения, вероятнее всего, будили в ней прошлые переживания, связанные с Карлом и отцом. Что делает одного человека привлекательным для другого — одна из загадок “эротической эстетики”. Как сказал Столлер: “Мы ошибаемся, думая, что то, что возбуждает нас эротически, есть неизменное и универсальное наследие нашего вида, не связанное с культурой и личной историей. Существуют лишь немногие вечные истины в искусстве эротики. Все дело в интерпретациях, и эти интерпретации изменчивы” (Stoller, 1985).


Резюме


В весьма сжатом клиническом отчете я попыталась проследить причины возникновения “аддикции” пациентки, объектом которой являлось чувство приятного возбуждения, которое она переживала в повторяющемся и имеющем компульсивную природу поиске интимных отношений с мужчинами. Реконструкция в ходе анализа архаического, отражающего слияние я-​объектного переноса позволила предположить, что симптом пациентки был связан с довольно серьезным дефектом в структуре “я”, который брал свое начало в ранних периодах ее жизни и был связан с хронической депрессией ее матери. Сексуальные гиперстимулирующие взаимодействия с отцом в латентный период и с Карлом в пубертатный период стали эффективным способом для преодоления детской депрессии. Симптоматическое поведение в период взрослой жизни представляло собой непрерывные попытки возродить старые переживания, для того чтобы продолжать функционировать и избавиться от апатии, депрессии и суицидальных мыслей.


6. Сексуальная аддикция


Уэйн А. Майерс


Клинический материал, представленный в этой статье, взят из моей аналитической работы с пациентами, проявляющими аддиктивное сексуальное поведение. Поиск ими сексуальной разрядки носил непреодолимый характер, что обычно ассоциируется с аддиктивным поведением. Эти пациенты иллюстрируют ценность аналитической работы с такими людьми, как они.


Клинический материал


Случай 1


Алекс начал курс анализа со мной в возрасте 33 лет после нескольких попыток лечения, которые прерывались то из-​за смерти, то из-​за переездов предыдущих терапевтов. Предшествующее лечение касалось раннего периода его жизни: мать Алекса развелась сначала с его биологическим отцом, который исчез из ее жизни сразу после того как она забеременела, а затем с первым отчимом, с которым она вела совместное хозяйство и воспитывала Алекса с года до десяти лет. Третьего мужа матери пациент презирал и практически не общался с ним. Патриарх семьи, состоятельный дедушка Алекса по материнской линии, был единственной постоянной мужской фигурой в его жизни.


К сожалению, и дед, и мать общались с Алексом так, словно они происходили из разных галактик. Эмоциональные потребности мальчика практически не находили ответа, не хватало ему и разнообразного близкого физического общения с родными. Пациент рос с ощущением своей неадекватности, считая себя “неправильным мальчиком”, и постоянно боялся, что его когда-​нибудь обменяют на “правильного”.


Испытывая презрение к первому отчиму, Алекс, тем не менее, осознавал тот факт, что пенис этого мужчины выглядел гигант¬ским по сравнению с его собственным. Хотя внешне пациент пытался быть безразличным к обоим отчимам, зависть к их пенисам иногда прорывалась наружу; он чувствовал обиду при этом очевидно неблагоприятном для себя сравнении.


После окончания колледжа пациент проводил значительную часть времени, посещая бары для “голубых”, различные бани и книжные магазины Нью-​Йорка. Так как Алекс нигде не работал, получая деньги на жизнь от своего деда, он мог беспрепятственно проводить все свободное время в поисках притягивающих его мужчин с большим пенисом. В течение десяти лет, предшествующих началу анализа у меня, пациент имел по меньшей мере один (чаще несколько) половой контакт в день с новым партнером. Я подчеркиваю: с новым партнером, — чтобы привлечь внимание к тому, что его редко привлекала возможность вступать в сексуальную связь с одним мужчиной более чем один раз. Как я понял, некоторое время поработав с Алексом, его целью было “иметь” кого-​то, не держась за него.


Вскоре после начала анализа для меня стало очевидным, что поиск Алекса носит характер непреодолимого влечения. Этот поиск едва ли был сексуальным по своей природе, несмотря на то, что большинство эпизодов завершались оргастическим удовлетворением обоих партнеров. Скорее казалось, что контакт преследует цель принудить другого мужчину (который практически всегда выбирался на основе предположения, что имеет большой пенис), восхититься эрегированным фаллосом Алекса. Как только пациент чувствовал, что этот факт признан “партнером”, миссия могла считаться завершенной, а сексуальная разрядка (если она происходила) становилась лишь дополнительным бонусом.


Одна из трагедий, преследовавших Алекса всю жизнь, заключалась в том, что он не мог противостоять потребности “нейтрализовать” каждого мужчину, у которого он видел (или представлял) большой пенис. Совершив половой акт с одним мужчиной и сразу же столкнувшись с другим, которого хотел, Алекс ощущал унижение, если был не в состоянии вновь вызвать у себя эрекцию. Для того чтобы избежать этой “беды”, пациент начал носить с собой фотографию себя с эрегированным пенисом, чтобы покрасоваться перед партнером и в любом случае ощутить его восхищение. Этот частный аспект поведения Алекса был уже описан мною (Myers, 1990). Я вновь упомянул его потому, что ношение с собой своей фотографии привело к резкому усилению в пациенте чувства тревоги — фотография как бы символизировала, что вся вселенная мужчин с большим пенисом теперь становилась для него доступной. И если ранее после полового контакта с мужчиной Алекс без особого желания проходил мимо новой возможности заполучить незнакомого партнера, то теперь он чувствовал себя просто вынужденным “заполучить их всех”.


Движущая сила большинства сексуальных приключений Алекса была связана с тревогой, возникшей в его трансферентных отношениях со мной, в периоды расставания с ним на уикэнд или на время каникул. В эти моменты он воспринимал меня как отвергающего или безразличного к нему человека; интерпретация этого факта просто приводила его в ярость. Он видел в моих словах попытку заставить его признать значимость меня и моего пениса для него. Его ярость была вторична и вызывалась чувством, что в этих случаях я “минимизирую” его, будто бы его идеи и чувства, вся его жизнь не имеют значения и лишь то, что принадлежит мне, и мой “трансферентный фаллос” что-​нибудь значат. В этой связи я был для него копией его нарциссической матери и такого же деда — то есть человеком, не способным настроиться на его мысли и признать их обоснованность. Когда я наконец сформулировал это, Алекс заметно расслабился и наш терапевтический альянс начал укрепляться.


В этой обстановке пациент начал рассказывать сны, в которых я представлялся ему как благожелательная родительская фигура, способная успокоить его тревогу. В таких снах, а также в сознательных фантазиях мои сексуальные качества выглядели неопределенными и не столь важными для него. Казалось, что в тот период, продолжавшийся добрых шесть или семь лет, Алекс желал от меня утешающего присутствия, которое могло бы облегчить его тревогу в те моменты, когда он был не в состоянии “нейтрализовать” определенного мужчину. Мысль, что кто-​то недостаточно изучил его фотографию или недостаточно ощутил достоинства его эрегированного члена, была для него хуже пытки. В такие моменты его муки были просто невыносимы, и он часто сравнивал их с мучениями наркомана, которому отказали в его дневной “дозе”.


Лишь после того, как я в течение многих лет выполнял для Алекса убаюкивающую функцию, он смог взглянуть на меня и на свою жизнь по-​другому. Алекс начал писать рассказы и эссе для изданий гомосексуальной ориентации, что принесло ему определенную известность в этих кругах. Казалось, что его статьи, напечатанные в популярном издании, начали замещать потребность в фотографии и эксгибиционизме в гей-​барах и банях. Понемногу он начал отказываться от своих ежедневных похождений, делая перерывы на день или два. Хотя пациент и продолжал испытывать значительную тревогу, он стал лучше переносить депривацию и сопровождающее ее чувство депрессии, помогая себе флуоксетином.


В это время Алекс начал видеть различные сны обо мне. В этих снах я часто виделся ему как потенциальный сексуальный партнер. И хотя он продолжал убеждать меня, что я на самом деле не его “тип”, наши встречи в его снах имели любовную окраску, обнаруживая свою сексуальную природу. Все, что он хотел получить от меня, было чувство моей любви и восхищения, но не только его эрегированным пенисом, а им самим как более совершенной личностью. Исторически мы могли отнести это желание к его детской всепоглощающей мечте добиться восхищения и признания от первого отчима в надежде, что этот мужчина станет господствовать над матерью и дедом и тогда и они также полюбят Алекса. Несколько раз пациент испытывал глубокую печаль, связанную со своими снами, и в этот момент не переносил никаких интервенций с моей стороны. Раскрытие своих чувств он расценивал как подтверждение передо мной своей слабохарактерности и бессилия, что было невыносимо тяжело для него.


Несмотря на все эти проблемы, Алекс настойчиво продолжал лечение параллельно со своей литературной карьерой. И хотя он еще не полностью оставил свой опасный стиль жизни, но значительно изменил его. Дополнительное использование флуоксетина для борьбы с сильной депрессией оказало в этой фазе лечения значительную помощь.


Случай 2


Бартон пришел ко мне на лечение, когда ему было около тридцати, после того как он вдребезги разнес комнату проститутки, к которой пришел. Инцидент случился после того, как после двух успешных половых актов женщина отказалась мастурбировать его пенис. Описывая, что произошло вслед за этим, пациент отметил, что и раньше секс с “девочкой” не приносил ему желаемой “разрядки” и он всегда чувствовал настойчивую потребность получить от нее “нечто большее”. Итак, когда женщина отказалась выполнить его желание, в Бартоне мгновенно вспыхнула дикая ярость, которую он начал вымещать на предметах окружающей обстановки. Однако он сам не на шутку испугался, когда спустя мгновение в комнату ворвался “хозяин” проститутки и выхватил нож. Лишь вытащив пачку денег и протянув ее сутенеру, Бартон сумел выйти невредимым из этой переделки.


Бартон был единственным ребенком пожилого маниакально-​депрессивного отца и молодой, привлекательной матери, которая часто разгуливала вокруг дома полуодетой. Став юношей, он начал предполагать, что мать исполняет свои супружеские обязанности на брачном ложе из-​за денег, которые приносит ей замужество за богатым стариком. Он не видел, чтобы мать любила старика-​отца, но это не слишком трогало пациента, так как ни первая, ни второй не проявляли к нему слишком теплых чувств. В добавление ко всему они часто оставляли его на попечение нянек, уезжая в длительные кругосветные круизы.


Бартон припомнил, что еще в самые ранние годы трогал руками свой пенис, находясь один в комнате. Пациент быстро обнаружил, что такое поведение дает ему некоторое чувство комфорта и освобождает от тревоги, которую он испытывал, когда его родители были в отъезде или когда няни спали или были заняты своими делами. В период пубертата ласка пениса приводила к эякуляции и давала дополнительную разрядку от напряжения, так что пациент начал усердно практиковать мастурбацию. В течение ряда лет он мастурбировал по 612 раз в день. Затем, учась в колледже, он узнал о существовании проституток, после чего начал посещать этих женщин так часто, как могли позволить его финансы. Хотя Бартон часто брал любую женщину, которую мог найти в массажном салоне или отеле, он предпочитал женщин с большой грудью, причем гораздо старше себя. Его сексуальные притязания не отличались разнообразием, Бартона вполне устраивали обычные неизощренные половые акты, где мужчина или женщина находились сверху; этого было достаточно, чтобы получить желаемое чувство облегчения и разрядки.


В личной жизни Бартона не было никаких отношений, имеющих для него какую-​нибудь реальную значимость. В университете он идеализировал одного преподавателя, женщину в возрасте за тридцать, но их общение было редким и не претендовало на близость. Хотя пациент горячо желал, чтобы эта женщина любила его, она никогда не появлялась в его фантазиях, сопровождающих мастурбацию. К тому времени, когда Бартону исполнилось двадцать лет, у него уже был опыт свиданий с женщинами, однако большую часть свободного времени он проводил в поиске проституток с большой грудью.


Читать дальше.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.