ГлавнаяСтатьи и книгиПсихотерапевтические группы для детей и подростков с синдромом Дауна

Психотерапевтические группы
для детей и подростков с синдромом Дауна

Роса Борбонес
В 2002 и 2004 годах в журнале Inter­na­tional med­ical review of Down syn­drome Каталонского фонда поддержки людей с синдромом Дауна координатор службы сопровождения детей школьного возраста опубликовала рассказ о 10-​летнем опыте работы психотерапевтических групп для детей и подростков. Главная цель этих групп – самопознание (построение знания о себе). В основе идеи создания таких групп лежало убеждение, что человек с интеллектуальной недостаточностью является активным субъектом и главным действующим лицом своих собственных действий и мыслей, а также представление об этих людях как способных понимать мир и самих себя, обсуждать и рефлексировать по поводу событий в их жизни.
Но самопознание – это процесс, и если речь идет о людях с интеллектуальной недостаточностью, то можно сказать, что это интуитивное познание, слишком часто похожее на мешанину. Чтобы помочь им понять и прояснить, что происходит, необходимы слова, так что, самопознание – это то, над чем необходимо целенаправленно работать. До недавнего времени специалисты, занимавшиеся развитием и образованием людей с синдромом Дауна, по большей части, пренебрегали такого рода работой. И эти дети и подростки заканчивали свое участие в образовательных программах, очень мало зная себя, плохо сознавая, что они делают и куда идут. Круг их общения оказывался вне процесса обучения, и предполагалось, что человек созреет и войдет в мир взрослых, хотя некоторые его стороны его личности останутся скрытыми от него. Служба сопровождения в виду такой перспективы направила свою деятельность на то, чтобы инициировать и поддержать процесс самопознания.
Прослеживая изменение образа человека с интеллектуальными нарушениями, происходившие со времен Римской империи до наших дней, автор отмечает, что одной из отличительных черт социальной репрезентации такого человека в наше время является ее тесное переплетение с образом ребенка.
По мнению автора и ее коллег, важно было ответить на вопросы: какой социальный образ «Я» видят сами дети и подростки этой категории? Что они думают о себе и своих сверстниках? Что они думают о своем опыте, о том, что они любят, о том, что с ними происходит? Каково их представление о синдроме Дауна?
Служба сопровождения располагает помещением для занятий с детьми и подростками в возрасте от 5 до 16 лет. Группа детей или подростков одного и того же социально-​личностного статуса занимаются в терапевтической среде – пространстве, где самопознание каждого из них может происходить в условиях пребывания с другими. Ключевой частью процесса является также осознание и принятие ограниченных возможностей, что достигается посредством анализа и наблюдения общих элементов, сходств. На занятии члены группы при поддержке терапевта обнаруживают, что они не единственные с синдромом Дауна, что то, что они испытывают в связи с наличием ограничения возможностей, может также быть разделено с другими. Определенные сходства, обнаруживают они, могут быть обусловлены синдромом Дауна, например, разрез глаз или трудности в учебе, но другие сходства между ними не имеют к синдрому никакого отношения. Из двух человек один может быть приветливым, другой – неприветливым, один спокойным, другой гиперавктивным, один теплым и любящим, другой раздражительным и колючим. Групповая терапия дает возможность сделать еще одно важное открытие: люди с синдромом Дауна могут во многом отличаться друг от друга. Так члены группы приходят к заключению, что у каждого из них есть свой стиль и манеры, что трудности у каждого свои (например, одним удается очень хорошо выразить себя, а другим – нет); что компетенции у них разные. Это дает участникам возможность узнавать себя и других.
Группы формируются, главным образом, на основе биологического возраста и обозначаются так.
– Парные группы: двое детей 57 лет
– Группы, участвующие в символической игре: дети 79 лет
– Группы развития взаимоотношений и коммуникации: дети 1013 лет
– Подростковые группы: мальчики и девочки от 13 до 16 лет.
Групповые занятия проводятся 1 раз в неделю и продолжаются от 50 минут до 3 с половиной часов. На занятиях используются беседы, игры, рисование и письмо, куклы для кукольного театра, истории и игры-​театрализации. Выбор этих инструментов определяется возрастом детей, их индивидуальными особенностями и персональным стилем каждого психотерапевта.
Обычно групповая работа (за исключением занятий парных групп) начинается с беседы. В группе для детей 79 лет участники рассаживаются в кружок на стульях; старшие – вокруг стола. Это исключительно удобная ситуация для словесного обмена.
Опишем начало групповых занятий. Приходят члены группы. Это их первая встреча. Каждому предоставляется возможность выразить то, что они пережили, а также то, что их беспокоит. Терапевт объясняет, что вообще здесь происходит, что это – пространство для обсуждения их дел, того, что им нравится, что их беспокоит, проблем, с которыми они сталкиваются, и т.п., что в этом пространстве можно учиться взрослеть, а это трудная задача для детей с синдромом Дауна. Одна из важных целей групповых занятий – помочь детям осознать, что определяющим фактором того, какими они предстают перед окружающими, является биологический возраст. Хотя все группы разные и у каждой своя динамика, в начале беседы обычно преобладают односложные высказывания, молчание (которому нельзя давать длиться слишком долго, так что, терапевт словами помогает структурировать некоторый минимальный дискурс), разобщенность и описательное содержание высказываний (имя, класс, состав семьи или что они делают дома или в школе). Терапевт помещается в центре, и паттерн взаимодействия, в основном, радиальный. Последовательность событий повторяющаяся: вопрос терапевта, за которым следует ответ члена группы, но между членами группы если и наблюдаются обмены, то их мало. Ссылаясь на наблюдения Е. Торрас де Беа [1], автор пишет, что заставить групповой процесс идти вперед трудно; члены группы проявляют «регрессивную зависимость», которую определяют как «поиск помощи в чем-​то, с чем сам человек в состоянии справиться, что приводит к ситуации, когда члены группы начинают считать, что получение помощи означает участие кого-​то еще, кто будет их тянуть, думая за них и разрешая все их проблемы, вводя правила и нормы, или даже волшебным образом избавляя их от всех их трудностей». А ведь к этому добавляются проблемы, обусловленные задержкой умственного развития. Цитируя, Е. Торрас де Беа, Борбонес пишет: «Ошибочно было бы слишком сильно подталкивать групповой процесс; это не запустит его. Его стадии будут вынужденно повторяться вновь и вновь; это еще больше усиливает регрессию, и, в конце концов, терапевту придется повести всю группу самому». Здесь важно добиться баланса, найти тот момент, начиная с которого группа сможет развить собственную способность управлять своими действиями. Это задача не из легких.
Медленно, постепенно дети и подростки включаются в процесс; несмотря на индивидуальные отличия, их участие растет. Появляется гораздо больше спонтанных реакций; они чувствуют, что делятся чем-​то важным с группой или с кем-​то одним из участников, а не с терапевтом, и для каждого появляется место, чтобы что-​нибудь сказать.
Главной функцией терапевта становится слушать и наблюдать, облегчать и координировать общение, и последнее из перечисленного здесь опять же нелегкая задача. Например, какая-​нибудь девочка может сказать нечто важное, но оно остается не услышанным из-​за того, что она говорит слишком тихо или ее слова могут быть непонятными вследствие трудностей с речью. Одна из задач терапевта в этом случае – подхватить сказанное девочкой и передать смысл ее высказывания группе.
Еще одна задача терапевта связана с тем, что в группе часто звучат или передаются жестами высказывания типа: «Он урод», «Он тупой», «Он ненормальный». Слова «Я не знаю», или выражение лица, означающее «Мне нечего сказать», могут быть выражением чувств. Помочь выразить чувства словами, ответить на то, что, кажется, происходит в группе, и на мысли участников – вот в чем еще одна задача терапевта.
Терапевт говорит, что группа не для тупых и уродливых, а для ребят с синдромом Дауна (их родители могли уже объяснить им, что у них синдром Дауна). Он говорит им, что они могут сами думать, что они уродливые или тупые и пребывать в полном смешении чувств, что им может не нравиться синдром Дауна, и это только нормально. Все это дает возможность детям и подросткам прочувствовать, как выводятся наружу скрытые составляющие их самости.
Ниже представлены темы для обсуждений, которые предложили дети с поддержкой терапевта.
– Успехи на пути к самостоятельности. Нам представляется, что это чаще всего обсуждаемые темы. Дети, например, сообщают о том, что им уже больше не нужны резиновые тесемки для очков, или что они уже могут самостоятельно принимать душ.
– Темы, актуальные для данной возрастной группы.
– Конфликты, в которых им приходится участвовать в разных ситуациях: дома с сибсами, которые заставляют их быть на высоте и сердятся; с родителями, которые относятся к ним как к ребенку; в школе с учителями или одноклассниками, которые или опекают их сверх меры, или отвергают.
Мария Эстела Валле [2], обсуждая вопрос коммуникации с детьми и взрослыми с ограниченными возможностями, указывает, что в определенной ситуации можно будет вытащить на поверхность больные темы и здоровым образом поговорить об обидах, о том, что по большей части, похоронено в подсознании… право субъекта чувствовать, даже если он не в состоянии действовать; его право исследовать собственную агрессивность или импульсы, относящиеся к либидо, без ощущения вины или стыда. И цель – не просто убрать трудности или конфликты, но подготовить ребенка к переживанию трудностей в свете его сознания и на основе этого постепенно принять мир и себя, учась доверять другим и доверять себе.
Группа эволюционирует, ее члены все больше проявляют желание разговаривать друг с другом; процесс становится менее зависимым от взрослого. Группа обеспечивает встречу, нахождение ее участниками своего «Я», свою самость через модель взаимоотношений, базирующуюся на уважении автономии личности.

Часть 2.
Каковы ключевые элементы формирования идентичности детей и подростков с синдромом Дауна? Мы придерживаемся концепции идентичности, описанной психоаналитиками Л. и Р. Гринберг [3], а именно, что идентичность это – результат непрерывных взаимоотношений между тремя сферами: сферой пространственной интеграции, сферой темпоральной (временнОй) интеграции и сферой социальной интеграции. Эта концепция, как пишет автор, оказалась в высшей степени полезной в плане понимания процесса становления идентичности у детей и подростков с синдромом Дауна. Поначалу эти сферы шаткие и не устоявшиеся. Со временем они консолидируются, усиливая и «сцепляя» самость (self) и увеличивают способности различения между внутренним и внешним миром, субъектом и объектом, фантазией и реальностью.
Пространственная сфера интеграции содержит различные части самости, включая телесное «Я», поддерживая в сохранности сцепление и обеспечивая возможность сравнения с объектами и противопоставления им, и двигаться в процессе становления личности в направлении различения «Я» и «не Я».
Чувство идентичности тесно связано с психосексуальным развитием. Понятие тела существенно для консолидации индивидуальной идентичности. Люди переживают свои самости как привязанные к телу. Самые значимые области для распознавания собственного тела и тела другого человека – это лицо (глаза), руки и гениталии.
Один элемент, который представляется довольно существенным для детей и подростков с синдромом Дауна – это ментальная репрезентация глаз (очков).
Когда мы хотим идентифицировать кого-​нибудь визуально, мы пользуемся своими глазами, чтобы посмотреть на его глаза. Дети и подростки с синдромом Дауна выявляют синдром Дауна у другого по его лицу, особенно по глазам или очкам, или, по крайней мере, у них может возникнуть идея, что что-​то не так, хотя они могут не знать, что именно.
Рассмотрим несколько примеров. Мануэль, который впервые пришел на групповую терапию, после нескольких сессий воскликнул: «О, да они все носят очки!» и идентифицировал членов группы как очкариков (такими они и были, хотя наличие очков не является отличительной чертой человека с синдромом Дауна). Имма увидела женщину в очках на улице и заметила маме: «Посмотри, мама, она такая же, как я, у нее синдром Дауна». «Как так, Имма?» «Да, мама, она носит очки». «Имма, эта дама носит очки, но у нее нет синдрома Дауна».
Понятно, что Имма всех людей в очках считает людьми с синдромом Дауна. Эти примеры могут показаться случайными, но они помогают объяснить довольно много высказываний и проявлений поведения детей и подростков с синдромом Дауна, которые то и дело прячут свои очки в доме или в школе и отказываются надевать их, как делали долгое время, никому об этом не рассказывая, Имма и Марта. Ключевым элементом работы в группе становится способность говорить о глазах и очках, о форме и разрезе глаз, о том, кто носит очки, а у кого синдром Дауна, и одно и то же ли это; способность находить то, что является общим для детей с синдромом Дауна, но находить и отличия.
Еще одой значимой чертой является язык. В одной из комнат для групповых занятий висит большой постер, на котором изображены двое детей: мальчик без каких-​либо особенностей развития и девочка с синдромом Дауна. Это постер, который часто используется для такого рода занятий. «На кого ты похож?», «У кого, по-​твоему, синдром Дауна: у мальчика или у девочки?», «Какие они?», и т.п.
На одном из занятий Хуан точно ответил, что синдром Дауна у девочки, но, когда его спросили, почему он так считает, он, к нашему удивлению, ответил: «Взгляните, потому, что она высунула язык». Девочка на постере не высовывала язык!
Можно было бы подумать, что Хуан что-​то перепутал. Но в действительности мы имеем дело с ментальным образом, с представлением детей и подростков с синдром Дауна о себе, с которым мы должны работать и на который должны влиять.
Последнее, что также является типичным: чувство красоты или, скорее, чувство уродства.
Мы не говорим сейчас о действительно красивом или уродливом. Вопрос в том, как человек чувствует себя в этом смысле. Это касается не только физической внешности, здесь речь идет о том, каким образом элементы его тела интегрируются в образ «Я».
Конечно, дети и подростки, о которых мы говорим, не относят себя к самым красивым на свете. Очевидно также, что они не способны разговаривать об этом. Путем обсуждения таких чувств и нахождения баланса в принятии особенностей, которые им не нравятся, используя возможность делиться этим с другими, они достигают некоторого облегчения, лучшего понимания и ощущения, что они не одиноки.
Следующая сфера интеграции – темпоральная. Согласно Л. И Р. Гринберг, темпоральная сфера интеграции охватывает взаимоотношения между множеством репрезентаций самости, которые появляются в течение определенного периода времени, способствуя их преемственности и обеспечивая базис для чувства самости – «быть собой».
Здесь мы имеем дело с распознаванием собственной идентичности во времени и со способностью помнить себя, каким ты был в прошлом, а также представлять себя в будущем с помощью интеграции образов из разных периодов собственного опыта.
Кризисы развития – отлучение от груди, Эдипов комплекс, пубертат – индивидуальны, и результатом их объединения в одну цепочку становится уникальная личная история. А как обстоят дела с детьми и подростками с синдромом Дауна?
Тут есть два отличия. С одной стороны, образ себя, по всей видимости, весьма далек от целостного; проблемы когнитивного развития добавляются к трудности соединения различных аспектов опыта в единое целое. Иногда мы обнаруживаем то, что можно назвать «зацикливанием на негативных аспектах отклонений в развитии». «Я не знаю. Я не могу запомнить. Я тупой». Эти частые высказывания могут превращаться в специфические формы поведения, такие как избегание бумаги и карандаша или избегание каких-​то видов деятельности из-​за убеждения ребенка в том, что у него нет ничего, кроме проблем. В такие моменты для него имеет значение только то, что не может быть сделано.
Еще одна проблема – отвержение идеи взросления. Вдобавок к замедленному развитию, из-​за которого иногда трудно (даже для специалистов) определить какой бы то ни было прогресс, люди с синдромом Дауна вынуждены противостоять мнению, что они остаются детьми навсегда. Детям и подросткам с синдромом Дауна очень трудно оценивать собственное развитие – то, что они могут делать сейчас по сравнению с тем, что они делали раньше, как они продвинулись, при том что какие-​то проблемы у них есть сейчас. Им также трудно спроецировать себя на будущее; они чувствуют себя маленькими.
Итак, что группа должна транслировать детям посредством обменов и коммуникации?
Что они действительно могут делать /​Что они знают
Когда Хелена отказалась что-​либо писать, Пилар сказала ей: «Попробуй, ты не тупая» и показала, как она сама это делает. («Посмотри!»). Иногда слова не обязательны. Наблюдая друг за другом и сравнивая, они могут увидеть, с чем могут справиться другие, а с чем нет, и это обеспечит мотивацию попробовать и сделать лучше, чем получалось раньше. В такой ситуации уходит то, на чем они зациклились: «Не могу, не знаю как».
Соотнесение себя со своим биологическим возрастом
Группа работает над идеей, что синдром Дауна – не вечное детство. Обсуждаемые темы рано или поздно приводят к тому, что группа начинает принимать во внимание действительный возраст, например, они обсуждают, что делают девочки и мальчики в этом возрасте. Подростки часто упоминают определенные ситуации и жалуются, что их мамы все еще заходят в ванную комнату, когда они принимают душ, чтобы вымыть им голову. Или все еще провожают их в школу.
Способность признать перемены
Они могут сравнивать предшествующие ситуации с тем, как они могли бы разрешиться, если прибегнуть к способу, который бы использовали сегодня.
Наконец, социальная сфера интеграции относится к социальной коннотации идентичности как функции объектных отношений и механизма идентификации, действующего в таких отношениях. Гринберги рассматривают два фундаментальных типа идентификации:
Примитивная тотальная идентификация без дифференциации, получившая название проективной идентификации.
Более зрелая идентификация (интроективная идентификация) с дифференциацией и способностью выбирать элементы, обогащающие «Я».
Между членами группы начинается процесс идентификации, и взаимодействие группы помогает им (идентификациям) эволюционировать. В речи и в поведении наблюдается тенденция делать то же, что другие. Но постепенно дети, которые больше всех копировали остальных и зависели от них, в конце концов начинали действовать не так, как другие, высказываться от себя, или защищать свои мнения. Ребенок становится отдельным от остальных, признавая при этом общие элементы.
Трудно думать о себе как одновременно таком же и другом. Джоана встает перед Карме, чтобы сравнить свой рост с ее, и говорит: «Другой»; мы отвечаем: «Да, ты выше. Ты блондинка, а у нее темные волосы», и т.п. В другой момент она сосредоточила свое внимание на очках и говорит: «Такие же». Сравнивая, она постепенно развивала представление о себе, строя свою идентичность.
В групповых отношениях проективная идентификация проявляется под новой личиной. Дети и подростки налагают на других или сваливают за пределы группы вещи, которые они не любят в себе. Так, однажды Мерсе назвала группу «грязное лицо». Мы спросили, у кого грязное лицо? «У группы», ответила она и перечислила имена всех, включая терапевтов.
Мирела посмотрела на другую девочку из группы и сказала: «Она меня обзывает» хотя это было не так. Мы сказали: «Мирела, Джоана не обзывает тебя. Ты думаешь, она обзывает?» «Да». Некоторые аспекты ее неудовольствия проективно были пережиты как агрессия.
Итак, мы показали, какого рода вмешательство мы производим в терапевтических группах Службы сопровождения. Мы также обсудили некоторые ключевые элементы процесса формирования идентичности у детей с синдромом Дауна. Группы предоставляют уникальную возможность для становления и развитие некоторых аспектов самопознания через модель отношений, основанную на уважении автономии.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.