ГлавнаяСтатьи и книги

Гордеева О.В. Психологическая помощь пациентам, пережившим околосмертный опыт (по материалам зарубежных исследований) /​/​Национальный психологический журнал.

О.В.Гордеева (O.V.Gordeeva), кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова (depart­ment of gen­eral psy­chol­ogy of the fac­ulty of psy­chol­ogy of Lomonosov Moscow State University)

Основные принципы обращения с пациентами, пережившими околосмертный опыт: рекомендации психотерапевтам, медицинскому персоналу и родственникам пациента (по материалам зарубежных исследований)

Basic prin­ci­ples for treat­ment of patients who have had near-​death expe­ri­ence: rec­om­men­da­tions for psy­chother­a­pists, med­ical staff and rel­a­tives of the patient (based on for­eign research)

Аннотация:

Актуальность статьи. Околосмертный опыт — измененное состояние сознания, переживаемое в момент близости к смерти, имеющее специфическую структуру (которая включает такие элементы как внетелесный опыт, ощущение движения в темном туннеле, видения яркого света, встречи с умершими, иных реальностей, обзор жизни и многие другие) и достаточно часто встречающееся в цивилизованных странах (в частности, из-​за успехов реаниматологии и высокого уровня организации неотложной помощи). Само переживание данного опыта и обусловленные им личностные изменения порождают у такого человека целый ряд психологических проблем, о которых он боится рассказывать не только медикам, но и близким из-​за опасности интерпретации его околосмертных переживаний как признака душевной болезни.

Целью проведенного аналитико-​теоретического исследования стало изучение накопленного в западной медицине, психологии и психотерапии опыта работы с такими пациентами, организации процесса подготовки специалистов в этой области, а также организации процесса психотерапевтической помощи пережившим околосмертный опыт и членам их семей.

Описание хода исследования. В данной статье проведен анализ зарубежных (больше всего публикаций по этой тематике осуществляется в США) работ, посвященных проблеме обращения с пережившими околосмертный опыт и психологической помощи им, содержащийся в работах материал структурирован и обобщен по основным проблемам в этой области.

Результаты исследования. На основе проведенного обзора и анализа литературы предлагается в качестве предварительной предложенная Ф.Этуотер модель стадий адаптации человека после пережитого околосмертного опыта, выделена интеграция данного опыта в качестве основной цели, которую должен осуществить переживший (самостоятельно или в совместной работе с психотерапевтом), сформулированы универсальные правила обращения с пережившим околосмертный опыт, соблюдать которые необходимо всем окружающим такого человека (медицинским работникам, близким и родным, психотерапевтам). Выделены и интегрированы способы реализации этих правил для разных групп переживших и разных категорий взаимодействующих с ними людей: правила обращения такими пациентами для медицинского персонала и для родственников пережившего (как на этапе возможного появления околосмертного опыта, так и в период после получения данного опыта), правила обращения с пережившими этот опыт детьми для их родителей, правила психотерапевтической работы с пережившими околосмертный опыт. Даны рекомендации по обучению медицинского персонала работе с такими пациентами. Описан опыт организации психотерапевтической помощи пережившему и его близким.

Выводы. Сделан вывод о том, что соблюдение описанных в данной работе правил медиками, психотерапевтами и родными человека, пережившего околосмертный опыт, способствует ослаблению уже существующих у пациента эмоциональных и социальных проблем, а в ряде случаев — и предупреждает их возникновение, что облегчает работу механизмов совладания и помогает человеку интегрировать данный опыт, чтобы тот стал стимулом для дальнейшего психологического и/​или духовного роста и развития.

Sum­mary:

Rel­e­vance of the arti­cle. Near-​death expe­ri­ence is altered state of con­scious­ness expe­ri­enced at the time when the per­son has on the thresh­old of death, hav­ing a spe­cific struc­ture (which includes such ele­ments as out-​of-​body expe­ri­ence, a sense of move­ment in a dark tun­nel, a vision of bright light, meet­ings with the dead, other real­i­ties, a review of life and many oth­ers) and quite com­mon in civ­i­lized coun­tries (in par­tic­u­lar, due to the suc­cess of resus­ci­ta­tion and a high level of emer­gency care orga­ni­za­tion). Expe­ri­ence in itself and its some con­se­quences derivate a lot of psy­cho­log­i­cal prob­lems at the per­son, which he is afraid to tell not only med­ical staff, but also rel­a­tives because of dan­ger of inter­pre­ta­tion his (her) near-​death expe­ri­ences as marks of psy­chic illness.

The aim of this analytical-​theoretical research was to study the expe­ri­ence of work­ing with such patients, accu­mu­lated in West­ern med­i­cine, psy­chol­ogy and psy­chother­apy, the orga­ni­za­tion of the train­ing process in this field, as well as the orga­ni­za­tion of the process of psy­chother­a­peu­tic sup­port for sur­vivors and mem­bers of their families.

Descrip­tion of the study. This arti­cle ana­lyzes the for­eign (most pub­li­ca­tions on this sub­ject is car­ried out in the United States) works on the prob­lem of treat­ment with near-​death expe­ri­encer and psy­cho­log­i­cal sup­port for them, the mate­r­ial con­tained in these works is struc­tured and sum­ma­rized on the main prob­lems in this area.

Research results. On the basis of the review and analy­sis of the lit­er­a­ture is pro­posed as a pre­lim­i­nary Atwater’s model of the stages of adap­ta­tion after the near-​death expe­ri­ence, the inte­gra­tion of this expe­ri­ence is viewed as the main goal to be imple­mented by the expe­ri­encer (inde­pen­dently or in col­lab­o­ra­tion with a psy­chother­a­pist), the uni­ver­sal rules of treat­ment with near-​death expe­ri­encers are for­mu­lated, this rules must be fol­lowed by all those around such a per­son (med­ical work­ers, rel­a­tives, psy­chother­a­pists). The ways of imple­men­ta­tion of these rules for dif­fer­ent groups of expe­ri­encers and dif­fer­ent cat­e­gories of peo­ple inter­act­ing with them are iden­ti­fied and inte­grated: the rules of treat­ment with such patients for med­ical per­son­nel and for the rel­a­tives of the expe­ri­encer (both at the stage of pos­si­ble appear­ance of near-​death expe­ri­ence, and in the period after receiv­ing this expe­ri­ence), the rules of treat­ment with chil­dren for their par­ents, the rules of psy­chother­a­peu­tic work with near-​death expe­ri­encers. Rec­om­men­da­tions on train­ing of med­ical per­son­nel to work with such patients are given. The expe­ri­ence of orga­ni­za­tion of psy­chother­a­peu­tic sup­port for the expe­ri­encer and his rel­a­tives is described.

Sum­mary. It is con­cluded that the com­pli­ance with these rules by physi­cians, psy­chother­a­pists and rel­a­tives of a near-​death expe­ri­encer, con­tributes to the weak­en­ing of exist­ing the patient’s emo­tional and social prob­lems, and in some cases — and pre­vents their occur­rence, it facil­i­tates the work of cop­ing mech­a­nisms and helps a per­son to inte­grate this expe­ri­ence, so that it stim­u­lates fur­ther psy­cho­log­i­cal and/​or spir­i­tual growth and development.

Ключевые слова: околосмертный опыт, измененные состояния сознания, психотерапия, психологическое консультирование, психологическая поддержка пациента, личностная трансформация, психологические проблемы, мотивы, ценности, эмоции, психологический кризис, психологическая адаптация, межличностные отношения

Key words: near-​death expe­ri­ence, altered states of con­scious­ness, psy­chother­apy, psy­cho­log­i­cal con­sul­ta­tion, psy­cho­log­i­cal sup­port­ing of patient, per­sonal trans­for­ma­tion, psy­cho­log­i­cal prob­lems, motives, val­ues, emo­tions, psy­cho­log­i­cal cri­sis, psy­cho­log­i­cal adap­ta­tion, inter­per­sonal relations

Околосмертный опыт (ОСО) — специфическое измененное состояние сознания, которое люди испытывают в момент близости к смерти. Он может быть пережит при различных обстоятельствах, таких как остановка сердца, кровопотеря, операционные осложнения, септический или анафилактический шок, травмы, суицидальные попытки, несчастные случаи (падение с высоты, автомобильные аварии, удар электрического тока, утопление, удушение), терминальная стадия болезни. Часто этот опыт связывают с периодом клинической смерти, но он возможен и при отсутствии органических повреждений: существенным для его появления является не наличие действительной угрозы для жизни, а убежденность человека в своей скорой смерти (Noyes, Kletti, 1976).

  1. Основные элементы западного ОСО

В научной литературе ОСО впервые был описан А.Хеймом в конце XIX в., однако Реймонд Моуди одним из первых (в 60-​х годах XX века) систематизировал специфические характеристики (элементы) данного опыта (Моуди, 1990). За последние 40 лет созданная Моуди модель возможных переживаний умирающего была значительно пересмотрена и расширена (Noyes, Kletti, 1976; Greyson, Steven­son, 1980; Noyes, 1980; Greyson, 1983a, 1983b, 1997, 2003; Osis, Har­alds­son, 1986; Greyson, Bush, 1992; Atwa­ter 1992, 2013; Ринг 1996, 1998; Van Lom­mel et al., 2001, 2010; Par­nia, Fen­wick, 2002; Schwaninger et al., 2002; Роолингз, 2003; Sar­tori, 2006; Zin­grone, Alvarado, 2009; Van Lom­mel, 2011; Tassel-​Matamua, 20132014; Klemenc-​Ketis, 2013) на основании этих и других исследований мы составили следующий перечень элементов ОСО (порядок их перечисления отчасти отражает динамику развития данного состояния): 1) невыразимость опыта (трудность его описания), 2) ощущение мира и покоя в момент умирания; 3) необычные слуховые ощущения в начале умирания (часто имеют неприятный характер, описываясь как шум, жужжание, рев, стуки, свист, но возможны и приятные звуки — колокольчики, музыка и др.); 4) внетелесный опыт (ВТО). Этот элемент включает в себя три компонента: выход души из тела, быстрое движение вверх и вúдение душой своего физического тела из положения сверху: человек утверждает, что его душа, взлетев вверх, покинула тело и свободно перемещалась в пространстве; нередко при этом сообщается о появлении другого «тела» и/​или улучшении психического функционирования (интенсификации мышления, появлении паранормальных способностей и др.); 5) способность к восприятию окружающей действительности во время ВТО (оно действительно возможна, но иногда респонденты неадекватно воспроизводят происходившее во время их умирания); 6) понимание (осознание и принятие) человеком того, что он умер; 7) изменение переживания времени (может проявляться в ощущениях исчезновения времени или искажения его течения: внешние события воспринимаются как происходящие в замедленном темпе, а мысли – в ускоренном); 8) темный туннель: движение после «выхода» из тела сквозь темное замкнутое пространство (туннель, пустоту, трубу, долину и др.) навстречу яркому свету; 9) встреча с этим ярким светом; 10) встреча с другими (среди которых выделяются как проводники и помощники, так и умершие ранее родные и друзья человека); 11) видения иной реальности, иных миров; 12) светящееся существо – многими этот свет воспринимается как некое существо, любящее и принимающее человека, которому оно мысленно задает вопрос: «Готов ли ты к смерти? Что сделал в своей жизни, что можешь по­казать мне?» 13) Обзор жизни (панорамная память) возникает в ответ на этот вопрос: перед мысленным взором человека подобно быстро прокручиваемому фильму проходят картины его жизни; 14) трансцендентальный характер переживаний: подобный «заключительный» обзор помогает человеку включить свою жизнь во всеобщий мировой порядок и обрести смысл существования; 15) ощущение единства с миром, богом, Вселенной; 16) граница или предел (может описываться как некое водное пространство, серый туман, дверь, ограда, просто линия и т.д.); 17) решение о возвращении (нередко человек решает вернуться, несмотря на желание остаться там, ради каких-​то незавершенных дел, в других случаях это решение принимает за него кто-​то другой); 18) возвращение; 19) трансформирующее воздействие ОСО. После его переживания у человека значимо перестраивается система мотивов и ценностей: усиливаются духовные потребности и интересы, повышается познавательная и альтруистическая мотивация, пережившие утверждают, что у них возрастает терпимос­ть и позитивное восприятие других людей; неверующий обращается к идее бога, а верующий, чувствуя себя ближе к богу, перестает придавать значение обрядовой стороне религии. Часто наблюдается появление новых интересов, увлечений, занятий, смена деятельности, изменение взглядов и отношений к разным аспектам действительности (отношение к богу и религии, к смыслу жизни, здоровью, семье и друзьям, природе, материальным ценностям, браку и сексу, власти, личной известности, войне и убийству, образованию и науке, обществу, бизнесу и др. (Greyson, Steven­son, 1980; Van Lom­mel et al., 2001). Пережившие ОСО начинают гораздо больше интересоваться предельными философскими вопросами, духовные и интеллектуальные интересы доминируют у них над материальными и телесными потребностями. У многих наблюдается повышение интереса к обучению, самопознанию и саморазвитию, желание постоянно приобретать знания (Моуди, 1990; Ринг 1996, 1998). Также возможны изменение «Я»-концепции (рост самопринятия) и появление ощущения наличия паранормальных способностей. В результате смены приоритетов у переживших ОСО могут начаться трудности в отношениях с близкими людьми (об этом сообщают около половины респондентов), кроме того, у них может усилиться стремление к одиночеству. 20) Новое отношение к жизни и смерти (возрастает понимание ценности физической жизни и здоровья, при этом исчезает страх смерти). 21) Реалистичность переживаемого (пережившие убеждены, что действительно побывали в ином мире); 22) нежелание рассказывать о пережитом другим (из-​за опасений, что окружающие воспримут этот рассказ как признак душевного расстройства); 23) запоминаемость ОСО (этот опыт помнится впоследствии всю жизнь). 24) Знак опыта: В психологии ОСО была показана достаточная распространенность негативного («беспокоящего») ОСО (Atwa­ter, 1992; Greyson, Bush, 1992; Роолингз, 2003), который, совпадая с «классическим» (описанным Р.Моуди) позитивным ОСО по основным элементам, отличается от него либо содержанием видений (пугающие образы), либо выраженными негативными эмоциями, либо осмыслением увиденного (нейтральный ОСО может быть проинтерпретирован пережившим как негативный, например, темная пустота — как пребывание в аду) (Atwa­ter, 1992; Morse, 1994a).

  1. Проблемы, порождаемые ОСО

Хотя и в литературе (Моуди 1990; Ринг 1996, 1998), и в средствах массовой информации отмечаются преимущественно лишь благотворные личностные и духовные последствия ОСО, некоторые особенности данного опыта (прежде всего — его знак (см. п. 1.24) и его трансформирующее воздействие на личность (см. п. 1.19)) могут порождать у человека целый ряд значительных психологических проблем (Morse, 1994a; Greyson, 1997; Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис 2013).

2.1. Появление психологических проблем неудивительно, поскольку даже такие позитивные события как возрастание эмпатии и повышение осмысленности существования требуют адаптации к ним. Кроме того, изменившиеся взгляды, ценности и убеждения (см. п. 1.19) вступают в противоречие с прежними ценностями и образом жизни, также может возникнуть необходимость согласования их с традиционными религиозными верованиями (Грейсон, Харрис, 2013). Смена мировоззрения, религиозных представлений, духовных ценностей и т.д. может привести к серьезному психологическому и/​или духовному кризису (Morse, 1994a). Возможно, такой кризис станет началом психологического и/​или духовного роста и вызовет значительные преобразования личности. Но этот процесс (и само переживание кризиса) оказывается сложным, особенно для тех, кто не стремился к духовному росту или не был готов к нему (Грейсон, Харрис, 2013).

2.2. Многие пережившие ОСО с большой неохотой рассказывают об этом опыте (Ring, 1985; Моуди, 1990, 2015; Hoff­man, 1995; Man­ley, 1996; Ринг 1998; Sabom, Kreutziger, 1977). Это настолько распространено, что ряд авторов(Моуди, 1990, 2015; Greyson, Bush, 1992; Ринг, 1998; Этуотер, 2009) выделяет нежелание рассказывать о пережитом другим как самостоятельную черту ОСО (см. п. 1.22). Сама по себе необычность опыта пугает пережившего, который задается вопросом, не сходит ли он с ума (Experiencer’s Guide …, 2013). Кроме того, люди боятся за свою репутацию, опасаются отвержения, непонимания, насмешки, пренебрежения. Негативная реакция со стороны медиков, членов семьи, друзей и духовенства (Grif­fith, 2009) зачастую подтверждает худшие опасения переживших ОСО, препятствуя или замедляя принятие и интеграцию данного опыта (Van Lom­mel et al., 2001).

Существовавший до недавнего времени взгляд на ОСО как на симптом душевного расстройства (спровоцированного соматической болезнью) приводил к негативным последствиям не только психологическим (травматизация из-​за невозможности интегрировать и принять этот осуждаемый обществом опыт, нарушение социальных связей из-​за мнимого психического заболевания), но и социальным — человек попадал под наблюдение врача-​психиатра или даже госпитализировался в больницу соответствующего профиля (Этуотер, 2009, С. 294). Конечно, в последние тридцать лет ситуация в американской и европейской медицине резко изменилась, но нежелание рассказывать сохраняется: как показывает практика психотерапевтической работы, пережившие по-​прежнему склонны расценивать наличие ОСО как показатель душевного нездоровья, поэтому нередко щадят чувства близких людей, не желая их травмировать, и поэтому молчат о своем опыте.

Другими причинами, усиливающими нежелание рассказывать об ОСО, являются трудности вербализации (п.1.1) и возможный конфликт в картине мира, вызванный данным опытом (п. 1.19). Еще одна причина, по которой люди с ОСО избегают рассказывать о нем, появляется в случае негативного ОСО — это нежелание вновь переживать случившееся с ними и стремление забыть этот опыт (Atwa­ter, 1992; Greyson, Bush, 1992; Роолингз, 2003). То, что человек боится рассказывать о своем опыте не только медикам, но и родным, создает дополнительные трудности работы с такими пациентами.

2.3. Обычно в литературе по ОСО описываются позитивные долговременные последствия ОСО (п. 1.19), но некоторые исследования обнаруживают у переживших ОСО существование и негативных послеэффектов — возрастание страха смерти, чувства уязвимости, беспомощности или потери контроля, появление чрезвычайной тревоги, тоски, эмоциональной боли или депрессии (Noyes, 1980; Orne, 1995; Этуотер, 2009, С.291; Experiencer’s Guide …, 2013). Могут появиться «чувство поглощенности этим опытом, навязчивые мысли и воспоминания, яркие сны (возможно, кошмары), трудности концентрации внимания» (Experiencer’s Guide …, 2013), развиться страхи и по поводу возможных нежелательных последствий ОСО. У выживших после несчастного случая могут остаться фобии, связанные с этим событием. Возможно снижение самооценки (Noyes, 1980). Кроме того, возросшее осознавание кратковременности жизни и неизбежности смерти может приводить не к более свободному и принимающему (как у большинства), а к более осторожному подходу к жизни. Нойес объяснял данные феномены как продолженную или отсроченную эмоциональную реакцию на угрозу смерти, возникшую во время опасности (Noyes, 1980). Появление психологических проблем после переживания ОСО неоднократно описывалось в литературе, например, вот рассказ девушки, «умершей» в возрасте семи с половиной лет во время операции по удалению миндалин: «Моя мама говорила, что до опе­рации я была счастливым и веселым ребенком. После опе­рации я впала в депрессию и практически все время думала о холокосте, войнах и страданиях. Я отдалилась от мира. Я помню, что мне хотелось стать монахиней и жить в тиши­не. Я почти ни с кем не разговаривала» (Этуотер, 2009, С. 291).

2.4. Но и позитивные эффекты ОСО могут приводить к негативным последствиям. Поскольку ОСО часто воспринимается человеком как преобразовавший его глубинную сущность и поставивший его в особое положение по отношению к окружающим, человек может слишком сильно отождествляться с данным опытом и думать о себе, в основном, как о пережившем его (Грейсон, Харрис, 2013), т.е. происходит обеднение содержания «Я». Итогом роста самооценки может стать ее неадекватное завышение (раздутое самомнение) при снижении уважения, сострадания и сочувствия к другим (Этуотер, 2009, С. 334). Ощущение наличия особой задачи, или «миссии», своей избранности «высшей силой», появляющееся после ОСО, также может стать источником постоянных эмоциональных проблем (Грейсон, Харрис, 2013).

2.5. Дополнительные эмоциональные проблемы могут возникать в случаях негативного ОСО (см. п. 1.24). Отрицательные эмоции, пережитые во время этого опыта, могут сохраняться и после него в течение достаточно долгого времени. Кроме того, человек часто озабочен причинами, по которым пережил именно такой опыт (например, воспринимает его как наказание — заслуженное или незаслуженное, соответственно, чувствовать вину или обиду), беспокоится, не возникнет ли данный опыт повторно (Грейсон, Харрис, 2013), считает его появление признаком своей неполноценности (например, утверждает: «я просто уверен, что это должно означать, что я плохой человек») (Grif­fith, 2009). Также негативный опыт может быть неправильно истолкован человеком как признак психической патологии (эту тенденцию усиливают часто встречающиеся описания именно положительного ОСО в средствах массовой информации).

Нэнси Буш выделила три типа реакций на негативный ОСО: человек 1) воспринимает этот опыт как предупреждение и пытается изменить свою жизнь; 2) дает рациональное объяснение данному опыту (например, объясняет его гипоксией); 3) в течение многих лет после ОСО пытает ответить на экзистенциальные вопросы, — именно такие люди, скорее всего, будут искать терапию (Greyson, Bush, 1992).

2.6. У людей, которые сами решили вернуться в эту жизнь, возможно появление непрекращающегося сожаления или смешанных чувств по поводу этого решения. Те, которые, наоборот, решили не возвращаться в эту жизнь, могут постоянно переживать вину или гнев из-​за того, что их «отослали назад», из-​за чего может развиться обида, озлобленность и депрессия (Грейсон, Харрис, 2013).

2.7. У пережившего ОСО может появиться ощущение своей отдаленности, отчуждения от тех, у кого не было аналогичного опыта. Эта проблема обостряется, если окружающие демонстрируют свое неприятие данного опыта и/​или непонимание чувств пережившего. Кроме того, чувство отчуждения усиливается известной невыразимостью ОСО (см. п. 1.1.).

Ван Ломмель отмечает, что интеграция и принятие ОСО — это «процесс, который может занять многие годы, сопровождаясь чувствами депрессии, тоски и одиночества вследствие его далеко идущих воздействий на ранее, до ОСО, существовавшее понимание жизни и систему ценностей. Весьма примечательно, что остановка сердца, которая длится всего несколько минут, рождает такой процесс трансформации, продолжающийся всю жизнь» (van Lom­mel, 2011, P. 22).

Социальные проблемы возникают, когда социальное окружение (прежде всего, семья, друзья) не принимает изменений, появившихся у человека после ОСО. Во-​первых, появление у такого человека новых взглядов и поведения может восприниматься его близкими как «ухудшение» прежнего человека под воздействием перенесенной болезни или травмы. Близкие внезапно обнаруживают, что рядом с ними находится совершенно иной человек, нежели тот, кого они знали — у него другие взгляды, ценности, желания, жизненные цели и ориентиры. Это становится для них источником сильнейшего стресса (Man­ley, 1996; Грейсон, Харрис, 2013).

Во-​вторых, поднимаемая в прессе шумиха о положительных эффектах ОСО может формировать у окружения нереалистические ожидания в отношении пережившего ОСО: от него подчас ожидают сверхчеловеческого терпения и всепрощения или чудесных целительских и пророческих способностей. Поэтому такого человека могут отвергать как не соответствующего ожидаемой от него роли живого святого (Грейсон, Харрис, 2013).

В-​третьих, переживание отдаленности, дистанцированности от близких, своей непонятости и одиночества (см. п. 2.7) может порождать у человека проблемы в общении и поддержании отношений в целом.

В-​четвертых, человек, переживший определенные личностные трансформации (например, утрату интереса к материальным ценностям или актуализацию альтруистической мотивации) (см. п. 1.19), не может больше придерживаться своей старой роли и вести прежний образ жизни и, тем самым, перестает соответствовать ожиданиям близких (Грейсон, Харрис, 2013). Поэтому разводы оказываются нередки среди пар, в которых один человек пережил ОСО (Morse, 1994a).

В-​пятых, человеку, пережившему в ОСО состояние всеобщей и безграничной любви, становится сложно принимать условности и ограничения обычных человеческих отношений, поэтому нарушается их общение с другими людьми, в частности, затрудняются формальные контакты и поддержание рабочих отношений (Грейсон, Харрис, 2013).

В-​шестых, некоторым из переживших ОСО приходится заново учиться справляться с повседневными заботами, которые более не кажутся им существенными, но по-​прежнему остаются необходимыми (Грейсон, Харрис 2013).

Эти психологические и социальные проблемы вызывают у пережившего ОСО немалые трудности при адаптации к обычной жизни (Greyson, Bush, 1992). Такая адаптация занимает у взрослого около 7 лет, но особенно сложны ее первые 3 года (Этуотер, 2009, С. 285; Atwa­ter, 2013). Вследствие происходящих глубоких трансформаций личности пережившего ОСО его родные и близкие также сталкиваются с целым рядом психологических проблем, поэтому тоже могут нуждаться в психологической помощи.

  1. Стадии адаптации после переживания ОСО

Эта проблема исследована мало и фрагментарно. Филлис Этуотер (Atwa­ter, Williams, 2014) изучала ее на материале ОСО у детей, однако следует отметить, что обычно ее исследования не имеют строгого научного характера, а их результаты представляют собой обобщения субъективных впечатлений и несистематизированных наблюдений автора. Тем не менее, мы приведем здесь выделенные Ф.Этуотер стадии адаптации человека (как взрослого, так и ребенка) после пережитого ОСО с соответствующими каждой стадии психологическими проблемами (подчеркивая, что эти сведения носят лишь предварительный и неподтвержденный характер).

Первая — стадия «внутреннего приспособления». На этой стадии у человека появляются — как последствия ОСО — изменения мотивов и их иерархии (и, соответственно, поведения), ценностей, взглядов, «Я»-концепции, а также новое отношение к жизни и смерти (см. п. 1.1920). Из-​за необычности и новизны данной ситуации человек может переживать замешатель­ство и растерянность. Все вновь появившиеся или значительно усилившиеся мотивы, черты характера, способности, ценности еще не интегрированы с «Я» (Этуотер, 2009, С. 152). Поэтому человек на этой стадии еще только приспосабливается к последствиям ОСО, а также поправляется после физической болезни или травмы, которые привели к данному опыту (Atwa­ter, Williams, 2014). По мнению Этуотер, эта стадия (без специального психотерапевтического вмешательства) в среднем длится первые три года после ОСО (Этуотер, 2009, С. 152).

На второй стадии (по мнению Этуотер, она занимает следующие четыре года) происходит перестройка отношений с друзьями, семьей, обществом. На этой стадии человек (и взрослый, и ребенок) ищет свой способ стать полезным миру, как-​то послужить ему (при этом «отношения» с другими становятся более важными, чем обучение или работа). Взрослые становятся ориентированными на служение обществу и исцеление людей (Этуотер, 2009, С. 152154). Однако, как предупреждает Этуотер, именно на этой стадии возникает риск появления зависимостей (алкогольной, наркотической) из-​за несоответствия между ОСО и окружающей человека реальностью (такое происходит у 30% детей) (Этуотер, 2009, С. 154). У ребенка успешное разрешение данного кризиса Этуотер называет его «первым рождением», когда у него реализуется возможность «принести в мир дары небесные» (Этуотер 2009, С. 154).

На третьей стадии (начинается в среднем спустя семь лет после эпизода ОСО) устанавливается равновесие между мирами внешним и внутренним, человек обретает бóльшую уверенность в себе (усиливается самоуважение, самопринятие, растет тенденция к принятию ответ­ственности за себя и свои поступки), окончательно утверждается в своих духовных и моральных ценностях и начинает карьеру служения людям (взрослые часто возвращаются к работе, но уже более уверенными в своих силах) (Этуотер, 2009, с. 153; Atwa­ter, Williams, 2014).

Для четвертой стадии, названной Этуотер (спустя 1215 лет после ОСО) «временем уныния» (а также «вторым падением», «второй смертью»), характерен кризис, связанный с появлением первых трудностей на пути служения: человек ощущает расхождение его собственных ценностей и ценностей, преобладающих в культуре, поэтому может пасть духом, впасть в депрессию. На этой стадии возможны значительные изменения гормонального уровня, большие проблемы в отношениях, с деньгами и долгами, личностные кризисы (Этуотер, 2009, С. 153). У детей, переживших ОСО, эта стадия опасна тем, что именно в на ней ребенок может совершить попытку самоубийства (Этуотер, 2009, С. 153154; Atwa­ter, Williams, 2014) (такое происходило у 21% из выборки переживших ОСО в детстве) (Этуотер, 2009, С. 153).

На этой стадии человек пытается ответить себе на ряд сложных вопросов: «Я многим пожертвовал после своего околосмертного опыта, но имело ли это смысл? Можно ли жить духовной жизнью на Земле? Был ли я до конца честен сам с собой?» (Этуотер, 2009, С. 154). Сравнивая первый кризис (на второй стадии) и второй кризис (на четвертой) и происходящие в связи с ними личностные изменения, Этуотер отмечает, что первые изменения «имеют непо­средственную связь с околосмертным состоянием, … вторые — больше зависят от выбора человека», от принятия им жизненно важных решений (Этуотер, 2009, С. 155). Если человек справляется с кризисом четвертой стадии, у него может начаться следующая, пятая стадия (Этуотер, 2009, С. 154).

Пятая — стадия глубокой интеграции ОСО: здесь человек обнаруживает доверие к миру, совпадение ценностей этого мира с ценностями, открывшимися в ОСО (Этуотер, 2009; Atwa­ter, Williams, 2014).

Таким образом, на первых четырех стадиях адаптации к ОСО человек, переживший данный опыт, нуждается в психотерапевтической помощи.

  1. Универсальные правила обращения с пережившим ОСО

Главная цель, которую должен осуществить переживший ОСО — самостоятельно или при помощи специалиста — это интеграция данного опыта (Grif­fith, 2009). Окружающие человека люди — родные и близкие, медицинские работники, специалисты по работе с психологическим проблемами — могут помочь ему в этом, реализуя определенные универсальные правила (Grif­fith, 2009). Их универсальность заключается в том, что их соблюдение необходимо любому вступающему в общение (вне зависимости имеет ли он медицинское образование, оказывает ли он психологическую/​психиатрическую помощь или нет) с любым пережившим ОСО. Эти правила заключаются во 1) внимательном и безоценочном выслушивании рассказа о пережитом ОСО, 2) обеспечении пережившему поддержки, 3) предоставлении пережившему знаний об ОСО или возможности больше узнать об этом опыте, а также 4) в том, что в западных работах называют «нормализацией» (Grif­fith, 2009, P. 35) — крайне необходимым для пережившего подтверждением «нормальности» его опыта, естественности, распространенности в обществе данного феномена.

Рассмотрим способы реализации этих правил для разных групп переживших и разных категорий взаимодействующих с ними людей.

  1. Правила обращения с пережившими ОСО для медицинского персонала и родственников пережившего

Многие специалисты считают, что перед тем, как вообще начинать взаимодействие с пациентом, пережившим ОСО, медицинский работник должен осуществить рефлексию, самоанализ, определив свой взгляд на ОСО, свое отношение к нему, свои представления о природе, значении данного опыта и его причинах (Simp­son, 2001; Грейсон, Харрис, 2013). Осознание этого позволит не навязывать пациенту своих представлений, отношений, интерпретаций (Грейсон, Харрис, 2013).

Если это отношение скептическое (медик не верит в его существование, считает соответствующие рассказы пациента симуляцией или признаком психического расстройства (Dougherty, 1990)), и человек не может или не хочет его менять, или медик некомфортно себя чувствует во время обсуждения ОСО, или он просто мало знает об ОСО, то такому медицинскому работнику советуют минимизировать общение на эту тему с пациентом, пригласив в качестве замены себе другого сотрудника, лучше осведомленного и/​или относящегося с уважением к такому опыту (Simp­son, 2001; Duffy, Olson, 2007). Сюзанна Симпсон подчеркивает, что каждый человек, взаимодействующий с пережившим ОСО, обязан отбросить этот скептицизм и обеспечить поддержку и принятие пережившего и безоценочное отношение к этому опыту (Simp­son, 2001). Также заранее необходимо приобрести соответствующие знания об ОСО — его признаках, последствиях, правилах обращения с пережившими (Man­ley, 1996). В обращенных к медицинским работникам статьях им советуют поощрять коллег (врачей, медсестер, врачей догоспитального этапа, социальных работников) также расширять свои знания и содействовать обучению в рамках всей больницы (Cor­co­ran, 19941995; Man­ley, 1996).

В западной медицине были сформулированы определенные правила поведения для специалистов, которые по роду своей деятельности сталкиваются с людьми, пережившими ОСО, — лечащих врачей, консультантов, хирургов, психиатров, среднего и младшего медицинского персонала (Dougherty, 1990; Schoen­beck, 1993; Morse,1994 b; Som­mers, 1994, Orne, 1995; Man­ley, 1996; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001; Wim­bush, Hardie, 2001; Duffy, Olson, 2007; Grif­fith, 2009, P. 35; Этуотер, 2009; Грейсон, Харрис, 2013) (разумеется, их в обязательном порядке придерживается и психотерапевт, работая с клиентами с подобным опытом). Эти правила не только облегчают уже существующие у пациента эмоциональные и социальные проблемы (а в ряде случаев — и предупреждают их возникновение), но и помогают ему интегрировать данный опыт, чтобы тот стал стимулом для дальнейшего роста.

Бучер и коллеги (Bucher et al., 1997) выделили два направления работы в области психотерапии переживших ОСО и их близких — поддержка человека во время самого ОСО и поддержка после переживания данного опыта (цит. по Simp­son, 2001). Поэтому разделим данные правила на две группы — правила обращения с пациентом в период возможного появления ОСО и правила обращения с пациентом, уже пережившим данный опыт.

5.1. Правила первой группы — следующие (при этом в американской медицине особая роль в их реализации отводится именно медсестрам, а не врачам, видимо, вследствие особой нагрузки во время реанимации у последних):

5.1.1. Во время реанимации, когда пациент находится без сознания, медицинский персонал должен избегать бесчувственных замечаний (типа «Зачем мы делаем это? Он был выключен слишком долго»), чтобы предотвратить негативный ОСО (Schoen­beck, 1993; Wim­bush, Hardie, 2001; Simp­son, 2001; Duffy, Olson, 2007; Грейсон, Харрис 2013). Так, еще в работе Левинсона 60-​х г.г. было убедительно продемонстрировано, что человек воспринимает и прекрасно понимает такую информацию, эмоционально реагирует на нее, и сформировавшиеся из-​за негативной информации аффективные следы становятся источником последующих эмоциональных проблем (Левинсон, 2012).

5.1.2. Если во время лечебных мероприятий (реанимации, операции и т.д.) врач делает или говорит что-​то, что может быть неверно понято пациентом, медсестре предлагается, объяснять пациенту (даже если тот и выглядит находящимся без сознания) процедуры, иначе это может стать источником травмирующего опыта (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994a; Man­ley, 1996; Bucher et al. 1997; Simp­son, 2001; Грейсон, Харрис, 2013). Говорить при этом надо спокойным и поддерживающим голосом (Simp­son, 2001). Считается, что медсестра должна стоять у изголовья кровати, чтобы видеть вещи с той же самой позиции, что и пациент, потому что когда тот начнет вспоминать о периоде реанимации, медсестра сможет подтвердить его воспоминания, сверив свои сведения со сказанным пациентом (Simp­son, 2001).

5.1.3. Во время и непосредственно после бессознательного состояния надо разговаривать с пациентом и прикасаться к нему, держать его за руку или ногу (чтобы он чувствовал себя «заземленным» (Simp­son, 2001)), похлопывать по плечу, обводить контуры тела руками – это помогает пациенту сориентироваться, сосредоточив внимание на теле и его границах, и установить связь с внешним миром (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994b; Som­mers, 1994; Man­ley, 1996; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001; Duffy, Olson 2007; Грейсон, Харрис 2013). Подобное очерчивание контура тела полезно и после того, как пациент пришел в сознание (Schoen­beck, 1993), его следует сочетать с рассказом пациенту о том, что происходило, — это необходимо для восстановления ориентации пациента (Schoen­beck, 1993).

5.1.4. Чтобы обеспечить пациенту во время лечебных мероприятий (прежде всего, реанимации) психологический комфорт (что поможет избежать негативного ОСО), следует ободрять и успокаивать пациента (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994b; Man­ley, 1996; Duffy, Olson, 2007), даже если он, по мнению медиков, находится без сознания (Man­ley, 1996).

5.1.5. Следует разрешать и поощрять присутствие близких пациенту людей (в том числе и во время реанимации (Man­ley, 1996)), чтобы помочь тому почувствовать связь с происходящим «здесь и теперь», стимулировать его желание все вытерпеть, обеспечить утешение и комфорт, если он умирает (Morse 1994b; Man­ley, 1996; Duffy, Olson, 2007).

Следует заметить, что в США в 1994 году Ассоциация Медсестер Скорой Помощи (Emer­gency Nurses Asso­ci­a­tion — ENA) приняла «резолюцию о присутствии семьи», официально защищающую членов семьи у постели больного (Emer­gency Nurses Asso­ci­a­tion, 1994), которая демонстрирует чуткость и понимание системой здравоохранения потребностей как пациента, так и семьи. В результате, многие пациенты с ОСО сообщают, что именно близкие люди, державшие их за руку («заземляя» их), поощряли их вернуться (Man­ley, 1996).

5.1.6. После предполагаемого периода ОСО медсестра должна оставаться с пациентом в течение по крайней мере 4-​х часов после того, как он пришел в сознание, наблюдать за его жизненными показателями и когнитивными функциями и часто ориентировать его (в пространстве, личности, времени) (Schoen­beck, 1993; Man­ley, 1996; Simp­son, 2001). Пациенты могут упомянуть, что у них был очень «странный опыт» или «дикий сон». Если установлена эндотрахеальная, или назогастральная, трубка, пациент может захотеть записать сообщение или записку (а ребенок — нарисовать картинку), и им надо предоставить эту возможность (Man­ley, 1996).

5.2. Правила обращения с пациентом, уже пережившим ОСО, следующие:

5.2.1. Ни в коем случае нельзя расценивать признаки ОСО как проявление расстройства психики, например, как спутанность сознания или утрату ориентации во времени и пространстве (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994b; Man­ley, 1996; Simp­son, 2001; Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис, 2013). Пациенту следует транслировать отношение к ОСО как к «нормальному», естественному феномену, встречающемуся и у других людей, переживших столкновение со смертью (то есть, осуществлять т.н. «нормализацию» ОСО): (Morse, 1994b; Som­mers, 1994; Man­ley, 1996; Simp­son, 2001; Grif­fith, 2009): обычно пациент с ОСО чувствует облегчение, узнав, что он не одинок и у других был подобный опыт. Полезным для пациента может стать и верификация воспринятого им во время ОСО (если медик может предоставить подтверждения правильности слов пациента, опираясь на записи о ходе операции/​реанимации в медицинской карте и свидетельства медицинских работников, присутствующих во время этого) (Simp­son, 2001).

5.2.2. Так же следует «нормализовать» и последствия ОСО. Действительно, очень часто родные и близкие человека, изменившегося как личность в результате ОСО, воспринимают данные изменения как следствие «болезни» и ожидают, что они пройдут, — со временем или в результате психотерапевтической работы. Отсюда — весьма распространенный запрос к медикам, психиатрам или психотерапевтам от близких пережившего ОСО «вернуть» прежнего человека (Этуотер, 2009, С. 287288).

Поэтому главное, что должны понять и принять близкие человека с ОСО и работающие с таким человеком медики (и бережно донести эту мысль до его родственников), — что психологические изменения человека, пережившего ОСО, нормальны и закономерны, от них нельзя «вылечиться», но можно — через интеграцию этого опыта - направить эти трансформации в продуктивное русло. Этуотер пишет, обращаясь к родителям ребенка с ОСО: «Того ребенка, которого вы «поте­ряли» из-​за «смерти», вы назад уже не получите. … У детей, переживших околосмертный опыт, точно так же, как и у взрослых, проявляют­ся определенные последствия. И от этих последствий нельзя «излечиться», к ним можно только приспособиться» (Этуотер, 2009, С. 287288).

Разумеется, этот пункт обращен, скорее, к родственникам пережившего ОСО, поскольку медики не имеют столь выраженных и глубоких ожиданий в отношении пациента, а также знаний о том, каким он был ранее.

5.2.3. При взаимодействии с людьми, только что побывавшими на пороге смерти, следует обращать внимание на признаки возможного наличия ОСО (пациент может выглядеть замкнутым и испуганным, желает держать свет включенным, заговаривает о том, что у него был странный сон и др.) (Man­ley, 1996; Simp­son, 2001). Если есть вероятность того, что ОСО имел место, следует дать понять пациенту, что его готовы выслушать (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994b; Man­ley, 1996; Simp­son, 2001; Duffy, Olson, 2007; Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис, 2013; Atwa­ter, Williams, 2014). Многие пациенты, которые хотят поделиться пережитым, но опасаются рассказывать о нем, прибегают к тонким намекам, чтобы проверить данную готовность слушателя (Грейсон, Харрис, 2013). В американской медицинской литературе роль слушателя чаще отводится медсестре, ухаживающей за таким пациентом (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994b; Man­ley, 1996; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001).

Как продемонстрировать эту готовность, как помочь пациенту начать рассказ?

Одни авторы советуют ждать, пока пациент сам не начнет рассказ (Man­ley, 1996; Грейсон, Харрис, 2013).

Другие авторы считают, что медик может сам инициировать этот рассказ (Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001) — побудить к нему пациента, «открыть дверь к диалогу» с помощью проективных вопросов, например: «Что Вы помните о том, когда были без сознания?», «У некоторых людей бывают необычные переживания в то время, пока они находятся без сознания. А у Вас?», «Было ли у Вас ощущение отделения от тела в то время, когда происходила реанимация?», «Были ли у Вас необычные сновидения?», «Люди, у которых был кризис, подобный Вашему, иногда имеют необычные переживания. Есть ли что-​то, о чем Вы хотели бы поговорить?», «Вы выглядите очень умиротворенным. Для этого есть причина?» (Cor­co­ran, 19941995; Duffy, Olson, 2007).

Если пациент не хочет говорить о своем опыте, необходимо уважать его личное право и продолжать оказывать ему поддержку. Он может решить поговорить об этом позже (Duffy, Olson, 2007).

5.2.4. Такой разговор об ОСО возможен лишь при полном доверии пациента к медику. Медик должен создать безопасную обстановку, стимулирующую обсуждение данного опыта и вызванных им чувств (Simp­son, 2001; Grif­fith, 2009). Решающее значение для завоевания доверия имеют искренность и честность: специалист может поделиться с пациентом своими чувствами относительно ОСО (разумеется, если он прошел предварительный этап работы с самим собой, описанный в начале данного параграфа, демонстрировать же свой скепсис или негативное отношение к опыту пациента нельзя — лучше вообще отказаться от общения на эту тему), убедить его в сугубой конфиденциальности этой беседы, показать свое уважение к пациенту и его опыту (Грейсон, Харрис, 2013). Доверие может формироваться не сразу, поэтому надо позволить пациенту описывать свой опыт постепенно, как ему удобно, в своем собственном темпе, не торопя и не прерывая (Schoen­beck, 1993; Hoff­man, 1995; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001). Симпсон говорит о том, как трудно медику-​слушателю удержаться на «тонкой грани»: с одной стороны, он не должен «перегружать» пациента своей поддержкой, с другой — не быть слишком холодным и незаинтересованным (иначе — т.е. в обоих случаях — пациент откажется раскрывать свой опыт) (Simp­son, 2001).

5.2.5. При наличии у пациента желания поговорить об ОСО медик должен быть слушателем активным, эмпатичным, неоценивающим, уважающим личность пациента (Schoen­beck, 1993; Morse, 1994; Man­ley, 1996; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001; Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис, 2013). Нельзя высказывать сомнений в достоверности опыта пациента, нельзя его упрощать (Morse, 1994b; Duffy, Olson, 2007); нередко советуют просто повторять за пациентом его собственные слова (Schoen­beck, 1993). Грейсон и Харрис приходят к общему выводу, что самое полезное из того, что можно сделать для пережившего ОСО, – это внимательно выслушать все, что он захочет рассказать. Обычно переживший ОСО испытывает настоятельную потребность понять этот опыт, поэтому расстраивается еще сильнее, если окружающие предлагают не говорить о пережитом или уговаривают его успокоиться. Наоборот, тот, кто поделился пережитым ОСО, тем самым избавляется от пугающих ощущений (в отличие от галлюцинирующих пациентов, которые эмоционально еще больше возбуждаются, рассказывая о своих страхах и смятении) и, как правило, чувствует облегчение (Грейсон, Харрис, 2013).

5.2.6. Нельзя навязывать пациенту собственную интерпретацию этого опыта (например, говорить пациенту, что он имел «религиозное переживание») и свою систему ценностей в целом (Grif­fith, 2009). Вместо этого лучше спросить, как сам пациент определяет и объясняет пережитое (Грейсон, Харрис, 2013). Обычно ОСО стимулирует пережившего к самостоятельному осмыслению этого опыта, поэтому для медика действует правило: «Чем меньше сказал, тем лучше» (Morse, 1994a). Направление беседы также должно определяться самим пациентом (Duffy, Olson, 2007; Грейсон, Харрис, 2013). Задача собеседника в данной ситуации — понять, как человек сам осмысливает свой опыт, и помочь ему прояснить эту интерпретацию (Грейсон, Харрис, 2013). Обратная связь, при которой собеседник лишь отражает сказанное ему пережившим ОСО, но не анализирует, помогает пережившему разобраться в своих чувствах и осмыслить пережитое, тогда как преждевременный анализ и интерпретация лишь усилят боязнь пережившего быть неправильно понятым (Грейсон, Харрис, 2013).

5.2.7. Хотя (как сказано в п. 5.2.1) не следует рассматривать ОСО как признак патологии, следует помнить, что ОСО могут пережить и люди с психическими заболеваниями (Grif­fith, 2009). При наличии у пациента с ОСО умственного или эмоционального расстройства и врач, и пациент должны ясно понимать, что это заболевание никак не связано с самим ОСО.

5.2.8. Другая важнейшая задача собеседника (наряду с эмпатическим слушанием) — это предоставить пережившему ОСО точную информацию об этом опыте и его последствиях (Schoen­beck, 1993; Man­ley, 1996; Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис, 2013). Обычно люди испытывают облегчение, узнав, что есть научное (медицинское) название для этого явления, или что оно весьма распространено (Man­ley, 1996). При этом, разумеется, следует остерегаться того, чтобы информация об универсальности этого опыта не была воспринята пережившим как обесценивание его уникальных переживаний (Грейсон, Харрис, 2013). Обеспечение пациенту знаний об ОСО обладает большим терапевтическим потенциалом: медик может сам рассказать ему об этом либо предоставить ему соответствующую литературу или информацию о том, где об этом можно прочесть. Отдельным направлением работы является предоставление этих знаний (информации, литературы) родственникам пережившего ОСО. Так, Линда Мэнли, в качестве одного из вариантов «самопомощи» (или «самотерапии»), которую переживший может оказать сам себе, указывает «библиотерапию» — чтение литературы об ОСО, поэтому она считает необходимым наличие такой литературы в больничной библиотеке (Man­ley, 1996). Также медику необходимо сориентировать пережившего и его близких относительно психологической/​психотерапевтической помощи, предоставив информацию о местных группах поддержки (см. далее), о специалистах, способных оказать такую помощь, или о сайте IANDS (Man­ley, 1996), где подробно представлена такая информация и советы по выбору специалиста (Experiencer’s Guide to Psy­chother­apy, 2013).

5.2.9. Некоторые специалисты в области работы с ОСО считают, что медик обязательно должен документировать описание ОСО пациента в его медицинской карте, чтобы персонал знал об этом (Man­ley, 1996; Duffy, Olson, 2007). С одной стороны, конечно, это требование нарушает право пациента на конфиденциальность рассказа об ОСО, но, с другой, позволяет медицинскому персоналу грамотно и тактично выстраивать общение с таким пациентом.

Мы перечислили основные правила работы с пережившими ОСО, предназначенные для медиков. Они предполагают, что медицинский персонал не только будет обучаться самим правилам, но и узнавать об ОСО как таковом. Как правило, бывает достаточно одной обучающей сессии, на которой рассказывается об ОСО и обсуждается вопрос о том, как персонал воспринимает этот феномен. Для ее проведения приглашают либо инструктора (речь идет о США), либо больничного священника, либо человека, пережившего ОСО (Duffy, Olson, 2007). Другой вариант работы по обучению — попросить команду медсестер сделать постер по проблеме взаимодействия с пациентом, пережившим ОСО (это задание может стать частью программы по повышению квалификации).

Еще сравнительно недавно, в 80-​е г.г в американской медицине (а в нашей стране — до сих пор) медицинские работники очень мало знали об ОСО (или знания были неверными) и правилах обращения с пережившими его (Ring, 1985; Suther­land, 1992; Cor­co­ran, 19941995; Orne, 1995; Simp­son, 2001). Например, Хейс и Уотерс провели исследование с персоналом больницы (он включал 17% врачей, 35% священнослужителей и 68% медсестер), которое показало, что наиболее осведомленными об ОСО были священнослужители, затем следовали медсестры, затем — врачи, однако 40% респондентов не смогли предложить каких-​либо практических мер, чтобы помочь пациентам, пережившим ОСО (см. Simp­son, 2001).

За последние тридцать лет положение дел в американской медицине (в отличие от отечественной) сильно изменилось. Много говорится о необходимости соответствующего обучения сотрудников системы здравоохранения (Schoen­beck, 1993; Som­mers, 1994; Cor­co­ran, 19941995; Simp­son, 2001), а также пациентов и членов семьи (Simp­son, 2001). Подчеркивается, что данное обучение помогает медику не только приобрести конкретные знания об ОСО и способах взаимодействия с пережившими этот опыт (обеспечив им лучший уход и лечение), но и позволяет разобраться в личных чувствах в отношении ОСО, прежде чем иметь дело с таким пациентом (осуществить необходимую рефлексию) (Som­mers, 1994). Статьи об исследованиях ОСО стали очень часто публиковаться в журналах для врачей («Lancet», «Resus­ci­ta­tion», «Psy­chi­a­try», «Jour­nal оf Ner­vous and Men­tal Dis­ease», «Cur­rent Prob­lems in Pedi­atrics», «The New Eng­land Jour­nal of Med­i­cine», «Inter­na­tional Jour­nal of Behav­ioral Med­i­cine», «Amer­i­can Jour­nal of Psy­chi­a­try» и др.). Информированию медсестер об ОСО и обучению их навыкам обращения с такими больными в европейской и американской медицине также уделяется очень большое внимание (что проявляется, например, в многочисленных публикациях в периодической литературе для среднего медицинского персонала — «Amer­i­can Jour­nal of Nurs­ing», «Nurs­ing», «Dimen­sions Of Crit­i­cal Care Nurs­ing», «Jour­nal of Emer­gency Nurs­ing», «Jour­nal Of Advanced Nurs­ing», «Holis­tic Nurs­ing Prac­tice», «Jour­nal of Pedi­atric Oncol­ogy Nurs­ing», «Research in Nurs­ing and Health», «Crit­i­cal Care Nurse» и др.).

Психология ОСО, в свою очередь, обогащается материалом из рассказываемых медсестрами историй об этом опыте у их пациентов. Так, Сьюзен Шенбек записала некоторые истории, которые получила из бесед с сотнями медсестер, работающих в больницах, домах престарелых и хосписах (Schoen­beck, 1993). Следует, однако, отметить, что в таких историях из журналов для среднего медицинского персонала содержатся не только описания действительных элементов ОСО, но и бытующие у медсестер поверья (например, что некоторые из этих элементов, якобы, являются предикторами последующей смерти пациента, как в ряде рассказов медсестер, записанных Шенбек (Schoen­beck, 1993)). Разумеется, такие поверья не приводятся в журналах для врачей, где описываются исключительно объективные научные факты. На наш взгляд, подобная трансляция мифов, безусловно, вредна, поскольку создает у медсестер особые установки, способные нанести психологический вред пациенту.

Перечисленные выше правила для медиков несложны, и многие из них могут использоваться неспециалистами – а именно, родными и близкими человека, пережившего ОСО. Обычно предоставление первоначальных рекомендаций членам семьи пережившего ОСО пациента и основной информации об этом опыте (как и первоначальная психотерапевтическая работа с таким пациентом) считается задачей лечащего врача данного пациента или медсестры, ухаживающей за ним (мы рассматриваем, в основном, американскую литературу и, соответственно, положение дел в американской медицине). Задачей медиков считается и первоначальная подготовка семьи и самого пациента к появлению последствий ОСО и возможному появлению признаков посттравматического стрессового расстройства (Simp­son, 2001). Также медик советует пациенту и членам его семьи обращаться в случае необходимости к священникам, семейным консультантам или психологам (Simp­son, 2001) и в местные группы поддержки IANDS (Inter­na­tional Asso­ci­a­tion for Near-​Death Stud­ies) — Международной Ассоциации Околосмертных Исследований (Som­mers, 1994; Bucher et al., 1997; Simp­son, 2001; Grif­fith, 2009). Если в конкретном районе нет доступных групп поддержки, медик может посоветовать пациенту и его семье статьи и книги по данной теме, чтобы помочь им в процессе исцеления (Simp­son, 2001).

IANDS — некоммерческая организации (создана в 1981 г.), которая организует научные исследования ОСО и интегрирует их результаты, удовлетворяет потребность переживших этот опыт и всех, кто им интересуется, в достоверной информации об ОСО, выступает спонсором ежегодной научной конференции по ОСО, издает (вместе с другими информационными материалами — брошюрами, сайтом) научный журнал «Jour­nal of Near-​Death Stud­ies» и информационный бюллетень «Vital Signs», организует и финансирует работу групп психологической поддержки переживших (см. Inter­na­tional Asso­ci­a­tion …, 2009). На ее сайте www​.iands​.org размещаются и координаты местных групп поддержки, в которых люди встречаются, чтобы поделиться пережитым, оказать и получить поддержку, задать вопросы о смерти и умирании, узнать больше об ОСО. Такие группы уже созданы в Америке (45 групп), Канаде (3), Австралии (3), Германии (3), и по одной группе — в Венгрии, Словении, Франции, Нидерландах, Швейцарии и Южной Африке. В России, насколько нам известны, данные группы отсутствуют. Также на сайте предлагается (если человек не нашел соответствующей группы поблизости) создать собственную группу. При этом данный сайт предлагает полную информационную поддержку, на нем вывешена научно-​популярная литература по данной теме, популярно изложенные рекомендации по основным проблемам, научные статьи и т.д. В целях психотерапевтических и просветительских журнал «Jour­nal of Near-​Death Stud­ies» в течение нескольких десятков лет периодически публиковал в разделе писем редактору журнала сообщения читателей о пережитом опыте, эмоциональных реакциях во время него и после, возникающих впоследствии психологических проблемах и способах их решения (например, в одном из писем переживший рассказывает, как ему сначала очень помог разговор с монахиней, которая познакомила его с книгой Моуди; затем — вступление в местную группу поддержки («группа друзей IANDS») в Сиэтле, участие в которой он признал как обладающее огромным терапевтическим потенциалом и то, с чего начался его «процесс становления цельной личностью»(Johnson, 1988)).

  1. Организация психотерапевтической помощи и психологической поддержки пережившим ОСО и близким таких людей

На сайте IANDS есть раздел «Руководство по психотерапии для переживших» (Experiencer’s Guide …, 2013), в котором очень популярно объясняется, что ОСО вследствие своей необычной природы весьма труден для объяснения и интеграции пережившим, поэтому может стать причиной появления у него ряда психологических проблем и вызвать ряд неприятных и беспокоящих симптомов (см. п.2). В связи с этим пережившим советуют обращаться за психологической помощью и поддержкой и дают рекомендации (материал был разработан для США; многое, но не все, применимо за их пределами), которые могут помочь в процессе поиска психотерапевта и работы с ним. Интересно, что, по мнению IANDS, психотерапевтическую помощь могут оказывать представители целого ряда профессий, занимающихся психическим здоровьем, а именно — психиатры, практикующие медсестры, психологи, консультанты (специалисты, обычно не обучающиеся работать с серьезными психическими расстройствами, но умеющие проводить психологическое консультирование), семейные психотерапевты, социальные работники, парапрофессионалы, гипнотерапевты, а также т.н. альтернативные целители (акупунктуристы, массажисты, люди, работающие с дыханием, энергетические целители и другие, которые выбрали нетрадиционную медицину или психотерапию) - с широким спектром знаний, подготовки и опыта. Пережившему ОСО рассказывают, чем занимаются вышеуказанные специалисты и какое образование они получают и могут получить, что такое лицензирование и сертифицирование специалиста, какие существуют основные подходы к терапевтической работе в этой области, как проводить первую беседу по телефону со специалистом и о чем во время нее следует поинтересоваться, на что обращать внимание при выборе психотерапевта и, в частности, при оценке его квалификации, какие существуют варианты оплаты психотерапевтических услуг, где и как искать «правильного» терапевта, какими должны быть «правильные» терапевтические отношения, что может сделать для обратившегося психотерапевт, а чего не следует ждать от работы с терапевтом и многое другое (Experiencer’s Guide …, 2013).

В психотерапевтической помощи могут нуждаться не только пережившие ОСО, но их близкие. Так, в своей статье о психотерапии, связанной с ОСО, Гриффит рассматривает случай, когда муж обращается к специалисту по поводу жены, переставшей после ОСО, как ему кажется, заботиться о нем и ставшей «другим человеком», и желает, чтобы она «изменилась в обратную сторону» (Grif­fith 2009).

  1. Правила обращения с детьми, пережившими ОСО, для их родителей

Не только взрослые, но и дети испытывают большие трудности с адаптацией после переживания ОСО, причем для детей этот процесс адаптации оказывается более сложным и поэтому более длительным (по мнению Этуотер, до 2030 лет вместо 7 лет у взрослых) (Этуотер, 2009, С. 156). Этуотер объясняет это, во-​первых, тем, что у взрослых уже есть некая основа (жизненный опыт, представления о мире, сформированное «Я»), с позиций которой они могут воспринять и интегрировать пережитое, а у детей ее еще нет, поэтому «взрослые интегрируют, дети компенсируют» (Этуотер, 2009, С. 156). Во-​вторых, дети больше зависят от семьи, которая обычно негативно относится к ОСО, не желая принимать факт его наличия и побуждая ребенка «отрицать, игнорировать и бло­кировать реальность всего того, что с ними произошло» (Этуотер, 2009, С. 151).

В свою очередь, у родителей такого ребенка тоже возникают психологические проблемы: они не знают, как себя вести со своими необычными, «странными» детьми после их «смерти». Этуотер пишет: «Со мной связывались многие родители. Большинство из них находились в состоянии паники. Они хотели знать, что они могут сделать, чтобы их ребенок, который так внезапно стал отчужденным и равнодушным, вновь стал «нормаль­ным»» (Этуотер, 2009, С. 287288).

М.Морс считает, что при обращении с детьми в моменты возможного переживания ОСО вполне применимы те же принципы, что и для взрослых (Morse, 1994b), т.е. к ребенку, который кажется находящимся без сознания, следует относиться как будто он все видит и слышит, с ним следует говорить так, как будто он находится в сознании, объяснять ему все процедуры, разговаривать с ним, находиться у кровати, прикасаться к нему. Благодаря работам Ф.Этуотер и М.Морса, адаптировавших существующие принципы обращения с пережившими ОСО применительно к детям, сформулированы правила для людей, ухаживающих за ребенком с ОСО (прежде всего, для его родителей) (Morse, 1994b; Этуотер, 2009, С. 288289, 299; Atwa­ter, Williams, 2014),. Перечислим эти правила, сформулировав их следующим образом:

7.1. Следует быть особо внимательным к случаям, где мог иметь место ОСО, (например, если ребенок пережил остановку сердца).

7.2. Самому взрослому надо подготовиться к беседе, заранее узнав как можно больше об ОСО, его основных элементах и последствиях из литературы, сайта IANDS, бесед с пережившими ОСО и т.д.

7.3. Слушать, слушать, слушать (Morse, 1994b): всегда быть готовым услышать и показать готовность слушать, если/​когда ребенок начинает описывать этот опыт. Если взрослый не обнаруживает заинтересованности при рассказе ребенка, это может привести к крайне негативным последствиям. Так, один из респондентов Моуди рассказывал: «Единственным человеком, кому я пытался все рассказать, была моя мать. (…) Но тогда я был ребенком. И она, выслушав меня внимательно, не придала значения моим рассказам. После этого я больше никому ничего не рассказывал» (Моуди, 2015).

7.4. Создавать в семье обстановку поддержки, открытости и доверия, показать ребенку, что семья открыта новому опыту и понимает такие трудные для обсуждения темы как амбивалентное отношение ребенка к возвращению в тело, его общение с духами и др. Давать возможность ребенку открыто выражать его эмоции, говорить о своих страхах и тревогах, задавать любые вопросы (Morse, 1994b). Отвечая на вопросы, взрослый должен избегать давать ярлыки околосмертными видениям или человеку, у которого они есть, нельзя навязывать свои смыслы — следует немного подождать, и сам ребенок осмыслит увиденное и пережитое (здесь так же действует правило «чем меньше сказано, тем лучше» (Morse, 1994b)). Атмосфера открытости создает идеальные условия и для спонтанных психотерапевтических действий самого ребенка (например, ребенку может захотеться обыграть то, что с ним произошло, в домашнем кукольном театре, нарисовать об этом картину и т.п.) (Этуотер, 2009, С. 288).

Открытую дружественную атмосферу в семье Ф.Этуотер называет «свободой, огражденной забором», — где «дети могут экспериментировать, не боясь при этом критики и неодобрения, но где также существуют определенные правила («забор»), которые будут при­вивать детям чувство дисциплины и уважения к самому себе и к окружающим» (Этуотер, 2009, С. 289).

7.5. Вопросы следует задавать осторожно, при этом они должны носить открытый (проективный) характер. Надо доверять ребенку (т.е. не подвергать сомнению адекватность его восприятия) и уважать его право на секреты. Также необходимо, чтобы ребенок понял, что пережитый им опыт и вызванные этим личностные изменения не являются признаком психического расстройства (Этуотер, 2009, С. 301).

7.6. Ребенку надо помочь научиться различать, с кем и когда можно говорить об ОСО.

7.7. Поддерживать тактильный контакт с ребенком: для очень маленького ребенка движениями рук или пальцев как бы очерчивать контуры его тела, делать ему массаж, в отношении детей более старшего возраста Этуотер рекомендует чаще «хлопать ребенка по плечу, когда проходите мимо, дотрагиваться до его руки, когда разговариваете, поглаживать ребенка по спине, улыбаться ему» (Этуотер, 2009, С. 161162). Также Этуотер советует, чтобы дети занимались «тактильными» видами хобби, т.е. что-​то делали руками — лепили из глины, делали фигуры из ткани и бумаги, лепили печенье, работали в саду, гладили домашних животных и т.д. (Этуотер, 2009, С. 162).

7.8. Надо быть готовым к тому, что ребенок изменится, и родитель должен быть рядом, сопровождать ребенка в его прохождении через все изменения и стадии адаптации. Следует ожидать, что ребенок будет заводить глубокие беседы о смысле жизни и ее целях; разумеется, надо стать внимательным, вдумчивым и поддерживающим собеседником.

7.9. После переживания ОСО может возрасти интерес ребенка к религиозной стороне жизни (например, он может выразить желание чаще ходить в церковь, молиться, устроить алтарь в своей комнате и т.п.). Организация IANDS, усматривающая в религии один из источников духовного и личностного роста, советует родителям поддерживать этот интерес у ребенка (отметим, что данная организация возникла в США, где общественное сознание является достаточно прорелигиозным).

7.10. Следует поддерживать желание ребенка писать или делать рисунки о пережитом ОСО и процессе адаптации к нему. Этуотер также советует родителям создать альбом об околосмертном эпизоде, куда войдут рассказы или рисунки ребенка о том, что он пережил и увидел, о связанных с этим снах, мыслях, идеях, о том, какие изменения в его жизни произошли после ОСО (рисунки и рассказы выполняются в поддерживающем общении со взрослым), стихи, комментарии, вопросы ребенка, газетные вырезки или любые документы (даже если это всего лишь записка от врача или медсестры), которые могут дать ребенку представление о том, что случилось на самом деле, и помогут ему ощутить реальность происшедшего и, как следствие, реальность и истинность собственных чувств (Этуотер, 2009, С. 299300) (интересно, что Этуотер советует создавать такой альбом и взрослым, пережившим ОСО в детстве).

7.11. Надо быть внимательным к появлению признаков, свидетельствующих о наличии существенных трудностей адаптации после ОСО, таких как уход в себя, депрессия, злоупотребление алкоголем/​наркотиками и/​или суицидальные тенденции. В этих случаях необходима помощь психотерапевта. Особенно рекомендуется для детей арт-​терапия (большое значение Этуотер придает терапии, основанной на осязании, — такой как создание картин из песка, глиняной посуды или рисование пальцами) и музыкальная терапия, а для детей от 2 до 10 лет — игротерапия, которые очень хорошо позволяют ребенку выразить свои эмоции (Этуотер, 2009, С. 309311).

7.12. Если ребенок хочет участвовать в волонтерской деятельности, родителю также советуют принимать в ней участие.

7.13. Необходимо принимать происходящие изменения в сфере познавательных интересов ребенка (например, может пробудиться интерес к истории) и обеспечивать ему возможность реализовать их, что повлечет изменения в образовательном процессе (Этуотер, 2009, С. 307).

7.14. Этуотер считает, что повторное возвращение ребенка в свой ОСО обладает огромным терапевтическим потенциалом и описывает многочисленные техники, с помощью которых ребенок самостоятельно может вернуться в свой ОСО (Этуотер, 2009, С. 314320). Мы, не оспаривая в принципе терапевтический потенциал повторного переживания ОСО, считаем, что в отношении самотерапии следует быть осторожными, поэтому не надо учить ребенка самостоятельно актуализировать свой ОСО, особенно негативный, без обеспечения достаточной психологической безопасности и поддержки со стороны другого человека.

Для реализации этих правил родителям необходимо провести, прежде всего, большую внутреннюю работу: им нужно не только приобрести знания о данном опыте, но эмоционально принять и сам факт существования данного явления как возможного, естественного и непатологического, и то, что это случилось именно с их ребенком, и то, что возвращение к прежнему ребенку (и их прежней жизни с ним) невозможно. В противном случае возможно не только отчуждение ребенка, но и ухудшение его состояния, а также нарушения поведения. Так, Этуотер обращается к родителям детей с ОСО: «Вместо того чтобы отрицать их околосмертный опыт, научитесь видеть правду» (Этуотер, 2009, С.313).

Таким образом, родители и близкие могут поддержать и помочь детям с ОСО признать существование данного опыта, мысленно возвратиться в этот опыт, осмыслить его и приспособиться к его последствиям, что является важными этапами на пути его интеграции (Этуотер, 2009, С.289).

Кстати, Этуотер дает родителям ряд практических советов не только психологического, но и медицинского характера по уходу за ребенком, пережившим ОСО. Эти советы построены на ее убежденности в том, что после переживания ОСО в организме ребенка происходит ряд (предположительно, необратимых) изменений: устойчивое понижение давления, снижение продолжительности сна, повышение чувствительности к свету (поэтому яркий солнечный свет может вы­звать аллергическую реакцию или стать причиной не­обычной усталости, приводящей иногда к ослаблению иммунной системы ребенка), к звуку (так что любая громкая музыка или громкий звук могут причинять боль, а иногда даже наносить вред здоровью), искусственным тканям (поэтому для них рекомендуется одежда и постельное белье из хлопка), фармацев­тическим препаратам (вплоть до развития аллергии на них), сахару (поэтому Этуотер советует ограничить его потребление такими детьми), а также появление электрочувствительности (поэтому родителям советуют ограничить их контакт с электроприборами, компьютером и телевизором, использовать лампы полного спектра, а не флуорес­центные и др.) (Этуотер, 2009, С.149162). Среди психологических последствий ОСО Этуотер выделяет у детей с таким опытом более быстрое развитие реакции сепарации от родителей и ускорение процесса взросления (Этуотер, 2009, С.160), снижение способности к вербализации (детям становится труднее выражать свои мысли и общаться), поэтому родителям советуют развивать и стимулировать речь ребенка (Этуотер, 2009, С.160161). Однако напомним читателю, что данные выводы Этуотер лишены научной доказательной базы, т.е. специальные научные исследования этого вопроса пока не проводились; они сделаны на ее наблюдениях и впечатлениях от многолетней работы с детьми, пережившими ОСО.

  1. Правила психотерапевтической работы с пережившими ОСО

Специалисты, изучающие ОСО, неоднократно отмечали важность грамотной психотерапевтической работы с пережившими ОСО, но при этом подчеркивали, что отсутствие у специалистов необходимых знаний о данном опыте и навыков работы именно с этой категорией пациентов могут иметь крайне пагубные последствия (Этуотер, 2009, С.290294).

Цели психотерапевта (любой теоретической ориентации), работающего с пережившим ОСО, как уже говорилось, — это помочь ему 1) принять и интегрировать пережитый опыт, 2) научиться общаться с людьми, не имевшими околосмертного опыта, и принимать их, 3) приспособить возникшие вследствие ОСО изменения представлений, убеждений, ценностей и мотивов к ожиданиям близких, уменьшить несоответствие между новыми и прежними убеждениями и взглядами, использовать полученный в ре­зультате ОСО опыт для помощи другим, а в итоге — создать полноценную жизнь, в которой будет гармония между последствиями околосмертного опыта и требованиями современной жизни. Если человек считает невозможным совмещение серьез­ных отношений или карьеры с изменениями, которым он подвергся, то ему необходимо осмыслить возможность разрыва отношений или завершения данной карьеры, а психотерапевту — помочь ему в этом выборе, прояснив альтернативы, между которыми выбор осуществляется.

К настоящему времени на основе этих конечных целей сформулированы правила психотерапевтической работы с пережившими ОСО (Grif­fith, 2009; Грейсон, Харрис, 2013). Эти правила адресованы психотерапевтам, работающим с такими клиентами на постоянной основе и имеющим дело, по большей части, с отдаленными последствиями данного опыта (интересно, что Гриффит считает, что психотерапевтическую работу должен проводить психиатр, он показывает техники правильной работы с конкретными психологическими проблемами, возникающими у переживших ОСО и членов его семьи, иллюстрируя это фрагментами психотерапевтической беседы (Grif­fith, 2009). Разумеется, психотерапевт соблюдает те универсальные правила, которые были изложены выше (см. п. 4) (поддержка, внимательное выслушивание, уважение к личности пациента и к пережитому им опыту, безоценочность, «нормализация» ОСО, информирование, избегание навязывания пациенту своих объяснений, интерпретаций и осмысления ОСО), но для него обязательно реализация и специфических

8.1. ОСО может обусловливать духовный и психологический рост не только у клиента, но и у психотерапевта, поэтому терапевт должен быть готов к появлению у него самого проблем мировоззренческих, экзистенциальных и духовных.

8.2. Психотерапевту следует осознать ожидания — и клиента, и свои собственные — относительно будущей терапевтической работы и помочь клиенту осознать их.

8.3. Если терапевт уже работал с человеком до того, как тот пережил ОСО, то должен понимать и принимать, что, возможно, направления и принципы этой работы будут изменяться (в связи с личностными изменениями клиента и характера его проблем) (Грейсон, Харрис, 2013).

8.4. Следует дифференцировать психологические проблемы, связанные с переживанием ОСО, от остальных проблем. Может потребоваться ограничить будущую работу только областью проблем, связанных с ОСО, поскольку принципы, методы и цели работы с ними могут противоречить принципам, методам и целям другого вида психотерапевтической работы. Поэтому, если терапевт выберет работу над проблемами, связанными с ОСО, возможно, придется привлечь другого специалиста для работы с проблемами, не имеющими отношения к ОСО (Грейсон, Харрис, 2013).

8.5. Хотя не следует рассматривать ОСО как признак патологии, следует помнить, что ОСО могут пережить и люди с психическими заболеваниями (интересно, что их ОСО имеет более простую структуру) (Grif­fith, 2009). При наличии у пациента, пережившего ОСО, умственного или эмоционального расстройства, и врач, и пациент должны ясно понимать, что это заболевание никак не связано с самим ОСО. Так, Гриффит рассматривает проблему сочетания психического расстройства и пережитого ОСО, описывая случай клиента, страдающего от отношения к себе как к больному в маниакальном состоянии (симптом биполярного расстройства) со стороны своих домашних из-​за, как ему кажется, изменившихся после переживания ОСО убеждений. В этом случае психиатр помогает пациенту понять, что домашние озабочены не содержанием его убеждений, а маниакальным состоянием (и соответствующим поведением), которое пациент соглашается взять под медикаментозный контроль (Grif­fith, 2009).

Психотерапевту, действительно, может быть сложно отделить появившиеся вследствие ОСО новые (в частности, религиозные) убеждения от гиперрелигиозности (как симптома развивающегося маниакального состояния). Однако по ряду признаков и специалист, и сам пациент могут отличить, является ли его религиозный пыл или приподнятое настроение подлинным трансцендентальным опытом, или он проявляет признаки патологии, означающие, что основное психическое заболевание вышло из-​под контроля. Так, в случае послеэффектов ОСО, в отличие от мании, нет очевидной дезадаптивности поведения, ускорения речи и мышления, а при рассмотрении их в динамике очевиден личностный рост, повышение ответственности и зрелости личности, ее толерантности и принятия других, а также рост психологического благополучия (Grif­fith, 2009).

8.6. Работа с ОСО требует гораздо большего доверия клиента к терапевту, чем обычная психотерапевтическая работа, поэтому и терапевт, и клиент должны работать в этом направлении. Именно доверительная, безоценочная и безопасная обстановка позволит пациенту обсуждать свои переживания и открыто выражать свои эмоции (Grif­fith, 2009).

8.7. В работе с пациентами, пережившими ОСО, возможен отход от традиционных клинических ролей «врач-​пациент» (жесткая приверженность к форме может разрушить взаимоотношения с клиентом). Грейсон и Харрис призывают терапевта здесь больше полагаться на свои непосредственные ощущения, нежели на формальные правила и знание клинических методов. Частота и продолжительность встреч с клиентом может значительно превышать общепринятые нормы (Грейсон, Харрис, 2013).

8.8. У считающих, что они были «отосланы обратно» в эту жизнь против собственной воли, могут появляться специфические психологические проблемы (см.п. 2.5): чувствуя себя отвергнутыми, они будут интерпретировать недостаточное терпение или упорство терапевта как проявление аналогичного отвержения с его стороны. Поэтому терапевт должен быть очень терпелив.

8.9. Не следует считать пережившего ОСО пассивной жертвой этого опыта. Необходимо помочь таким людям увидеть их собственную активную роль в формировании ОСО, — это облегчит им понимание этого опыта и разрешение проблем, возникающих из этого опыта.

8.10. Те части эго, которые «умерли» во время ОСО, нуждаются в оплакивании. Даже если пережившие ОСО бывают счастливы избавиться от этих частей, в терапевтической работе необходимо уделить время тому, чтобы человек принял эту утрату и примирился с ней.

8.11. Грейсон и Харрис предлагают использовать элементы конкретного ОСО клиента как средство диагностики существующих на данный момент у него проблем: «В особенности нужно изучать те подробности ОСО, которые кажутся странными или необъяснимыми, равно как и имеющиеся у пережившего его человека мысленные или эмоциональные ассоциации с этими частями опыта. Вы можете интерпретировать образы ОСО на многих уровнях, так же как вы поступаете при интерпретации сновидений» (Грейсон, Харрис, 2013). Например, следует выяснить, сам ли человек принял решение о возвращении или был отправлен обратно против его воли, было ли возвращение связано с незавершенностью какого-​то дела жизни или особой миссии и т.п.

8.12. Для воспоминания новых подробностей ОСО, раскрытия и выражения трудновербализуемых чувств, пережитых во время ОСО, терапевту советуют использовать образы, проективные методики и невербальные способы выражения, такие, как живопись, музыка и танец.

8.13. При работе со страхами человека по поводу нежелательных последствий ОСО следует помочь ему отделить сам опыт от его последствий. Люди, пережившие ОСО, должны чувствовать, что имеют право отвергнуть его нежелательные последствия, не обесценивая при этом сам опыт. Клиент должен понимать, что ОСО навсегда стал неотъемлемой частью жизни, а его разнообразные последствия или побочные эффекты могут приходить и уходить естественным образом, развиваться или устраняться в ходе консультирования.

8.14. Если изменения во взглядах и системе ценностей человека, произошедшие после ОСО, стали причиной проблем в семейных отношениях, то необходима диагностика изменений семейной ситуации и, возможно, — семейная терапия.

8.15. Терапевту (как и клиенту) следует избегать прославления, идеализации, переоценки ОСО и его последствий (физических, эмоциональных и интеллектуальных). Тенденция к подобной переоценке вызвана тем, что человек, переживший ОСО, может значительно отличаться (физически, эмоционально и умственно) — в лучшую сторону — от себя прежнего (подобное различие – по контрасту – воспринимается бóльшим, чем оно есть на самом деле). Особенно могут захватывать терапевта и клиента паранормальные эффекты ОСО из-​за своей новизны и необычности, мешая увидеть другие последствия, более значимые для духовного и психологического роста.

8.16. При работе с негативным ОСО возникают специфические проблемы: клиент, уже ранее знавший о существовании позитивного ОСО, столкнувшись с негативным, страдает вдвойне, т.к., во-​первых, очень испуган увиденным, во-​вторых, спрашивает, что с ним «не так», почему он пережил то же, что и все (воспринимает появление такого опыта как признак своей неполноценности («я просто уверен, что это должно означать, что я плохой человек»). Психотерапевт сообщает ему, что негативный ОСО также достаточно распространен и «нет никаких доказательств того, что несчастные опыты случаются с плохими людьми или приходят в качестве наказания» (Grif­fith 2009).

8.17. Терапевтическая работа должна быть направлена на то, чтобы человек, переживший ОСО, не сосредоточивался исключительно на этом опыте в ущерб другим частям его жизни. Клиент не должен чрезмерно отождествляться со своим ОСО. Иначе он не сможет решать проблемы, прямо не связанные с этим опытом, у него может развиться чувство отчуждения от людей без данного опыта, ощущение незначимости физического мира или пренебрежение основными проблемами жизни в этом мире. Иногда приходится помогать тем, кто выработал «зависимость» от ОСО или его последствий, постепенно выходить из нее.

8.18. Вневременнóй характер ОСО (см.п. 1.7) для некоторых испытавших его мешает им функционировать в настоящем времени, жить «здесь-​и-​теперь». Такие люди могут быть чрезмерно сосредоточенными на прошлом (после глубокого обзора жизни) или на будущем (после впечатляющих пророческих видений).

8.19. Если новые взгляды, убеждения и ценности человека, пережившего ОСО, не согласуются со старыми ролями и образом жизни, терапевт помогает человеку найти новые роли и жизненный стиль, которые будут соответствовать новым целям и приоритетам, пройти через значительные изменения в его карьере и взаимоотношениях с другими людьми.

8.20. Главное, к чему должен стремиться терапевт, работающий с пережившим ОСО, — это помочь направить результаты («уроки») данного опыта в практическое русло, прежде всего, для помощи другим. Например, новые взгляды, убеждения и цели человека, приводящие к проблемам в его окружении, могут побудить человека изменить это окружение в лучшую сторону.

Как пишут Грейсон и Харрис, обращаясь к терапевтам: «Ваша работа заканчивается, когда ваш клиент находит способ привнести в повседневную жизнь ту любовь, которую получил в ОСО» (Грейсон, Харрис, 2013).

Все сказанное выше не означает необходимость обязательной психотерапии всех переживших ОСО, поскольку возможна и «спонтанная» психотерапия: человек, актуализируя собственные психологические ресурсы (совладания, осмысления, интеграции, роста), решает все обусловленные околосмертным опытом психологические проблемы (Этуотер, 2009, С.290292) (соблюдение окружающими пережившего ОСО указанных выше правил создает необходимые условия для «спонтанной» терапии и повышает вероятность ее успешного осуществления). Поэтому психотерапевт нужен, лишь когда сам человек ощущает эту необходимость и/​или не может адаптироваться.

Мы перечислили основные принципы обращения с пережившими ОСО. К сожалению, в России еще нет психотерапевтов, работающих именно с данной категорией клиентов, нет специальных групп поддержки, в которых люди с ОСО и их близкие регулярно обсуждают проблемы, связанные с таким опытом. В этом мы пока, к сожалению, отличаемся от США, где адрес ближайшей группы поддержки всегда можно узнать на сайте организации IANDS, а медики, работающие с такими пациентами, помогают в поиске специализирующихся на этой проблематике психотерапевтов.

Поэтому необходимо соблюдение описанных в данной работе правил медиками, психотерапевтами и родными человека, пережившего ОСО, поскольку оно способствует ослаблению уже существующих у пациента эмоциональных и социальных проблем, а в ряде случаев — и предупреждает их возникновение, что облегчает работу механизмов совладания. Это помогает человеку интегрировать данный опыт, чтобы тот стал стимулом для дальнейшего психологического и/​или духовного роста и развития.

Литература

  1. Грейсон Б., Харрис Б. Консультирование людей, переживших околосмертный опыт. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​psylib​.org​.ua/​b​o​o​k​s​/​g​r​o​f​s​02​/​t​x​t​12​.​h​t​m (дата обращения 16.07.2013)
  2. Левинсон Б.У. Состояния осознания во время общей анестезии /​/​Измененные состояния сознания: природа, механизмы, функции, характеристики: Хрестоматия /​Под ред. О.В. Гордеевой. — М.: Когито-​Центр, 2012. — С. 220223.
  3. Моуди Р. Жизнь после жизни. — М.: Физкультура и спорт, 1990.
  4. Моуди Р. Размышления о жизни после жизни. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​religimira​.narod​.ru/​m​i​s​l​i​_​o​_​s​m​e​r​t​i​.​h​t​m​l (дата обращения 15.08.2015)
  5. Ринг К. Проект «Омега». Предсмертные переживания, контакты с НЛО и Мировой Разум. — М.: Изд-​во ТПИ, 1998.
  6. Ринг К. Околосмертный опыт /​/​Пути за пределы «эго». — М.: Изд-​во ТПИ, 1996. — С. 222230.
  7. Роолингз М. За порогом смерти. - СПб.: Кормчий, 2003. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.pall​care​.ru/​r​u​/​?​p​=​1175925739 (дата обращения 26.11.2017)
  8. Этуотер Ф.М.Х. Дети и околосмертный опыт. – М.: Стигмарион, 2009.
  9. Atwa­ter P.M.H. Is there a hell? /​/​Jour­nal of Near-​Death Stud­ies. — 1992. — Vol.10. — №3. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.cin​e​mind​.com/​a​t​w​a​t​e​r​/​h​e​l​l​.​h​t​m​l (дата обращения: 15.09.2009)
  10. Atwa­ter P.M.H. After­ef­fects of Near-​death States /​/​Inter­na­tional Asso­ci­a­tion for Near-​Death Stud­ies, Inc. — 2013. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.iands​.org (дата обращения 20.06.2016)
  11. Atwa­ter P.M.H., Williams K. Children’s near-​death expe­ri­ences /​/​Inter­na­tional Asso­ci­a­tion for Near-​Death Stud­ies, Inc. – 2014. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.iands​.org (дата обращения: 25.09.2016)
  12. Bucher L., Wim­bush F.B., Hardie T., Hayes E.R. Near death expe­ri­ences: crit­i­cal care nurses“ atti­tudes and inter­ven­tions /​/​Dimen­sions Of Crit­i­cal Care Nurs­ing. — 1997. –Vol. 16. — № 4. – P. 194201.
  13. Cor­co­ran D. An open let­ter to health pro­fes­sion­als /​/​Vital Signs. — 19941995. Vol. 14. — № 5. — P. 34.
  14. Cor­co­ran D. Help­ing patients who’ve had near-​death expe­ri­ences /​/​Nurs­ing. — 1988, Novem­ber. — Vol. 18. — № 11. — P. 3439.
  15. Dougherty C.M. The near-​death expe­ri­ence as a major life tran­si­tion /​/​Holis­tic Nurs­ing Prac­tice. — 1990. — Vol. 4. — P. 8490.
  16. Duffy N., Olson M. Sup­port­ing a patient after near-​death expe­ri­ence: Recov­er­ing from car­diac arrest, your patient reports an out-​of-​body expe­ri­ence. Do you know how to respond? /​/​Nurs­ing. — 2007, April. — P. 4748.
  17. Emer­gency Nurses Asso­ci­a­tion. Fam­ily pres­ence at the bed­side dur­ing inva­sive pro­ce­dures and/​or resus­ci­ta­tion (posi­tion state­ment). Park Ridge (IL): Emer­gency Nurses Asso­ci­a­tion, 1994.
  18. Experiencer’s Guide to Psy­chother­apy. /​/​Inter­na­tional Asso­ci­a­tion for Near-​Death Stud­ies, Inc. — 2013. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.iands​.org (дата обращения: 05.02.2016)
  19. Greyson B. The Near-​Death Expe­ri­ence Scale Con­struc­tion, Reli­a­bil­ity, and Valid­ity /​/​The Jour­nal of Ner­vous and Men­tal Dis­ease. –1983, June. — Vol. 171. — № 6. – P. 369375.
  20. Greyson B. The near-​death expe­ri­ence as a focus of clin­i­cal atten­tion /​/​The Jour­nal of Ner­vous And Men­tal Dis­ease. — 1997. — Vol. 185. — № 5. — P. 32734.
  21. Greyson B. The psy­cho­dy­nam­ics of Near-​Death Expe­ri­ences /​/​The Jour­nal of Ner­vous and Men­tal Dis­ease. – 1983, June. – Vol. 171. — №6. – P. 376381.
  22. Greyson B. The Near-​Death Expe­ri­ence Scale Con­struc­tion, Reli­a­bil­ity, and Valid­ity /​/​The Jour­nal of Ner­vous and Men­tal Dis­ease. – 2003, June. — Vol. 171. — № 6. – P. 369375.
  23. Greyson B., Bush N.E. Dis­tress­ing Near-​Death Expe­ri­ences /​/​Psy­chi­a­try. — 1992. — Vol. 55, Feb­ru­ary. — P. 95110.
  24. Greyson B., Steven­son I. The phe­nom­e­nol­ogy of near-​death expe­ri­ences /​/​Amer­i­can Jour­nal of Psy­chi­a­try. — 1980. — Vol. 137. — № 10. — P. 11931196.
  25. Grif­fith L.J. Near-​death expe­ri­ences and psy­chother­apy /​/​Psy­chi­a­try (Edg­mont). — 2009. — Vol.6. — №10. — P. 3542. – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.ncbi​.nlm​.nih​.gov (дата обращения 05.06.2018)
  26. Hoff­man R.M. Dis­clo­sure habits after near-​death expe­ri­ences: influ­ences, obsta­cles and lis­tener selec­tion /​/​Jour­nal of Near-​Death Stud­ies. — 1995. — Vol.14. — P. 2948.
  27. Inter­na­tional Asso­ci­a­tion for Near-​Death Stud­ies (IANDS) – Электронный документ. – Режим доступа: http://​www​.iands​.org/ (дата обращения 09.08.2009).
  28. John­son D.M. Coun­sel­ing After an NDE. Let­ters to the edi­tor /​/​Jour­nal of Near-​Death Stud­ies. — 1988. — Vol.6. — №4. — P. 264265.
  29. Klemenc-​Ketis Z. Life Changes in Patients After Out-​of-​Hospital Car­diac Arrest: The Effect of Near-​Death Expe­ri­ences /​/​The Inter­na­tional Jour­nal of Behav­ioral Med­i­cine. — 2013. — Vol. 20. — P. 712.
  30. Man­ley L.K. Enchanted jour­neys: Near-​death expe­ri­ences and the emer­gency nurse /​/​Jour­nal of Emer­gency Nurs­ing. – 1996. — Vol. 22. — № 4. — P. 311316.
  31. Morse M.L. Near Death Expe­ri­ences and Death-​Related Visions in Chil­dren: Impli­ca­tions for the Clin­i­cian /​/​Cur­rent Prob­lems in Pedi­atrics. – 1994а. — Vol. 24. — P. 5583.
  32. Morse M.L. Near-​death expe­ri­ences of chil­dren /​/​Jour­nal of Pedi­atric Oncol­ogy Nurs­ing. — 1994b. — Vol. 11. — № 4. — P. 139144.
  33. Noyes R. Atti­tude Change Fol­low­ing Near-​Death Expe­ri­ences /​/​Psy­chi­a­try. – 1980, August. – Vol. 43. — №3. – P. 234242.
  34. Noyes R., Kletti R. Deper­son­al­iza­tion in the face of life-​threatening dan­ger /​/​Psy­chi­a­try. — 1976. — Vol. 39. — № 1. — P.1927.
  35. Orne R.M. The mean­ing of sur­vival: the early after­math of a near-​death expe­ri­ence /​/​Research in Nurs­ing and Health. — 1995– Vol. 18. – P. 239247.
  36. Osis K., Har­alds­son E. At the hour of death. — N.Y.: Hast­ings House, 1986.
  37. Par­nia S., Fen­wick E. Near death expe­ri­ences in car­diac arrest: Visions of a dying brain or visions of a new sci­ence of con­scious­ness /​/​Resus­cila­tion. — 2002. — Vol. 52. — №1. — P.511.
  38. Ring K. Head­ing toward omega. — New York: William Mor­row, 1985.
  39. Sabom M.B., Kreutziger S. Near-​death expe­ri­ence /​/​The New Eng­land Jour­nal of Med­i­cine. – 1977, Novem­ber 10. – Vol. 297. — №19. – P.1071.
  40. Sar­tori P. A long-​term prospec­tive study to inves­ti­gate the inci­dence and phe­nom­e­nol­ogy of near-​death expe­ri­ences in a Welsh Inten­sive Ther­apy Unit /​/​Net­work Review. –2006. — № 90. — P. 2325.
  41. Schoen­beck S.B. Explor­ing the Mys­tery of Near-​Death Expe­ri­ences /​/​The Amer­i­can Jour­nal of Nurs­ing. –1993, May. — Vol. 93. — № 5. — P. 4246.
  42. Schwaninger J., Eisen­berg P.R., Schecht­man K.B., Weiss A.N. A prospec­tive analy­sis of near death expe­ri­ences in car­diac arrest patients /​/​Jour­nal of Near-​Death Stud­ies. — 2002. – Vol. 20. — №4. – P. 215232.
  43. Simp­son S.M. Near death expe­ri­ence: a con­cept analy­sis as applied to nurs­ing /​/​Jour­nal of Advanced Nurs­ing. – 2001, Nov. — Vol. 36. — № 4. – P. 520526.
  44. Som­mers M.S. The near-​death expe­ri­ence fol­low­ing mul­ti­ple trauma /​/​Crit­i­cal Care Nurse. — 1994. - Vol. 14. – P. 6266.
  45. Suther­land C. Reborn in the light: life after near-​death expe­ri­ences (fore­word). — N.Y.: Ban­tam Books, 1992.
  46. Tassel-​Matamua N.A. Near-​death expe­ri­ences and the psy­chol­ogy of death /​/​Omega. — 20132014. –Vol. 68. — №3. — 259277.
  47. Van Lom­mel P., van Wees R., Mey­ers V., Elf­ferich I. Near-​death expe­ri­ence in sur­vivors of car­diac arrest: a prospec­tive study in the Nether­lands /​/​The Lancet. — 2001. — Vol. 358. — № 9298. — P. 20392045.
  48. Van Lom­mel P. Near-​death expe­ri­ences: the expe­ri­ence of the self as real and not as an illu­sion /​/​Annals of the New York Acad­emy of Sci­ences. — 2011, Vol. 1234. — P. 1928.
  49. Van Lom­mel P. Con­scious­ness Beyond Life. The Sci­ence of the Near-​Death Expe­ri­ence. — N.Y.: Harper Collins, 2010.
  50. Wim­bush F.B., Hardie T. Sup­port­ing your patient after a near-​death expe­ri­ence /​/​Nurs­ing. — 2001. — Vol. 31. — №10. — P. 4850.
  51. Zin­grone N.L, Alvarado C.S. Plea­sur­able West­ern adult near-​death expe­ri­ences: fea­tures, cir­cum­stances, and inci­dence /​/​The Hand­book of Near-​Death Expe­ri­ences /​Ed. by Holden J.M., Greyson B., James D. — Santa Bar­bara, CA: Praeger Pub­lish­ers, 2009.

v

Подросток и гомосексуализм. ( Герасимова Н.А.)

Одним из часто задаваемых вопросов от родителей; я слышу вопросы, связанные с подростковой идентификацией по половому признаку и желанием подростка изменить пол или вступить в интимную связь с объектом одного пола.

Что делать? Как себя вести в этой ситуации? Откуда возникают такие желания? Это способ привлечь к себе внимание или это осознанный выбор? Как это пережить? Что скажут родственники и друзья? И таких тревожных вопросов множество. Ведь тема очень личная, интимная, и всегда возникает большое количество стыда и вины. Стыда, за то, что твой ребенок не как другие, а чувство вины, за то, что вероятно пропустили что-​то важное на этапах взросления и главное – на этапе, когда ребенок начал примерять на себя роли мужчины и женщины.

Сомнения в сексуальной идентификации возникают по ряду причин.

Возможно, что физическое состояние органа не соответствует норме: орган либо слишком мал, либо деформирован, либо отличается по виду и размеру от других. Один из моих пациентов, который в подростковом возрасте решил сменить пол, часто делился тревогой по поводу размера своего пениса со своей матерью.

Другая причина, толкающая на желание сменить пол – сравнение и оценка половых органов противоположного пола, что может вызвать желание обладать частями тела, которые принадлежат противоположному полу или ведут к отказу от частей тела, которые принадлежат полу его обладателя.

Большое влияние на желание сменить пол оказывает травмирующее событие, произошедшее в раннем детстве. Это и рождение других детей у родителей, и развод, и уход одного из родителя из семьи, потеря родителей.

И конечно, большое влияние на выбор подростка оказывает отношения с матерью и отцом.

В этой статья я хочу детально рассмотреть значение отношений мальчика с матерью и влияние этих отношений на сексуальную принадлежность. Мы хорошо знакомы с решающей ролью родителей в становлении чувств, мыслей и действий ребенка. И здесь нужно начинать с самого начала, с рождения, с раннего детства.

Полная зависимость выживания младенца от матери в первую очередь связана с необходимостью физической близости и получения регулярного внимания. Мать становится объектом, который предоставляет физическую и эмоциональную заботу, и источником состояния благополучия.

На третьем году жизни дети начинают испытывать сексуальную привязанность к взрослым людям. Первыми их внимание привлекают родители. Отношения ребенка и матери теряют свое исключительное влияние и наступает период триадических отношений – мать, отец и ребенок, в которой отец выступает как отдельная и уникальная личность, обладающий той силой, которой не владеет мать. И у ребенка-​мальчика возникает желание быть похожим на отца и идентифицировать себя с ним.

По Фрейду, самые важные периоды в жизни ребенка завершаются до пяти лет, именно в это время формируются главные структуры личности.

От пяти до двенадцати лет наступает латентная стадия, характеризующаяся снижением полового интереса и возникает такое понятие как стыд, отвращение и мораль, предназначенные противостоять будущим бурям периода полового созревания.

Следующая стадия, от 12 до 18 лет, характеризуется возвращением детской сексуальности и сложных отношений с родителями. С одной стороны, мать является источником всего доброго, с другой стороны – всего злого. Раньше гордость и похвала матери были наградой, в, этой же стадии созревания это только приводит к конфликту. Созревающий мальчик, сопротивляется подчинению и заботе. Контролирующая, наказывающая мать опять выдвигается на передний план сознания во время мужского подросткового периода. Ее контролирующая роль определяется в противовес половому созреванию, в терминах кастрации. Т.е. в его фантазиях мать может лишить полового органа. Это типичная опасная ситуация мужского подросткового периода. Именно поэтому женщины в течение этой фазы им избегаются. Подростки объединяются в группы. Мальчик остаётся внутри безопасного окружения своего пола. И здесь может наблюдаться позитивные отношения с отцом и эмоциональная дистанция, прямая враждебность, или даже грубое и жестокое отталкивание матери и всех женщин в целом. Их охватывает паника, когда учительница задает вопрос, на который они не могут ответить. Способность к обучению зависит от пола учителя, так как беспокойство, которое мальчики испытают в школе, было перемещено из дома в школу и составило копию отношений с матерью.

После того как мальчик преодолевает свой страх и свою тягу к матери, и, хотя она остается источником опасений, теперь ее сила ослаблена позитивными взаимоотношениями с отцом – союзником и партнером. Сила матери становится несущественной, благодаря доступности нового источника поддержки и удовлетворения. В это время отец принимается как объект любви, но это быстро проходящая стадия, у которой есть важные последствия, т.к. только после ее разрешения мальчик может достичь мужской идентификации. В этом и есть проявления гомосексуальности латентного периода и юности.

Проблема гомосексуальности сводится к вопросу о том, что ограничивает выбор подростка объектами собственного пола, хотя он изначально, способен выбирать объекты любого пола.

Я не зря подробно описывала стадии психосексуального развития ребенка и упомянула про страх кастрации, которым в своих фантазиях мальчик наделяет женщин – у них раньше был пенис, но они его лишились и это вызывает ужас – и, чтобы избежать подобного зрелища, они отказываются от сексуальных отношений с женщинами. Они еще привязаны к своим первоначальным объектам любви, и поскольку физические атрибуты женственности для них отвратительны, то эти объекты должны выступать в мужском обличии. Очень часто объекты любви проявляют характеристики матери или сестры.

Большая любовь и привязанность к матери приводит к идентификации с ней: подобно ей, он любит мужчин, наслаждается тем же способом, что и мать.

У некоторых подростков идентификация с матерью происходит главным образом как идентификация с агрессором, т.е. в детстве они очень боялись своих матерей. А если индивид по природе своей нарцисcичен, то он выбирает объектами любви молодых людей, напоминающих его самого, и заботится о них с нежностью, которую желал бы получить от своей матери в детстве.

Еще одной причиной выбора гомосексуальных отношений является отсутствие матери, где ее место занимал отец, и ребенок в раннем детстве зафиксировался на мужчине.

Необходимые предпосылки гомосексуальности состоят в готовности заменить объектные, эмоциональные, отношения идентификацией, стать похожим на другого человека. А это значит, что ребенок или подросток, не получая возможности быть самим собой, из-​за страха быть отвергнутым, вынужден подстраиваться в отношениях с материю и даже идентифицироваться с ней. Ведь так намного безопаснее. Вероятность гомосексуальной ориентации увеличивается при склонности мальчика идентифицироваться с матерью. Верно, однако и противоположное. Мальчики, выросшие без матери, тоже склонны к гомосексуализму, но по другим причинам. Получение наслаждения под опекой мужчины, вместо женщины, служит провоцирующим фактором.

И опять вопрос: как себя вести? что делать?

Понимать, принимать, поддерживать, а не критиковать, ругать и наказывать. Выстраивать доверительные отношения с сыном. Позволить ребенку быть собой и похожим на вас, а не способствовать желанию слиться с вами. Но если подросток вступил в гомосексуальные отношения, то, конечно, необходимо обратиться за квалифицированной помощью психолога-​психотерапевта. И здесь основной задачей психотерапевта будет выяснение причин выбора гомосексуальных отношений, на какой стадии произошла травма или идентификация. Общий контекст терапии будет направлен на выявление патологических мыслей и поведения, собранных в данный симптом, дальнейшее разъяснение тех связей, которые существуют между конечным состоянием и историей его жизни. Каждый такой шаг открывает новую дорогу в понимании источников расстройства. Это непростой и кропотливый труд, но он дает надежду на свободную от защитных механизмов, а гомосексуализм рассматривается как защитный механизм, который помогает справится с внутренним конфликтом, жизнь

Зигмунд ФРЕЙД

Экономическая проблема мазохизма (1924).

Существование мазохистской тенденции в инстинктив­ной жизни человека с полным правом можно назвать загадочным с экономической точки зрения. Ведь если принцип удовольствия управляет душевными процесса­ ми таким образом, что их ближайшей целью оказывает­ся избегание неудовольствия и получение удовольствия, то мазохизм непостижим. Если боль и неудовольствие могут быть не просто какими-​то предупреждениями, но самими целями, то принцип удовольствия парализует­ся, страж нашей душевной жизни оказывается как бы под наркозом.

Таким образом, мазохизм предстает перед нами в свете какой-​то большой опасности, что никоим образом не применимо к его визави (Wider­part) — садизму. Мы испытываем искушение назвать принцип удовольствия стражем нашей жизни, а не только нашей душевной жизни. Но тогда встает задача исследовать отношение принципа удовольствия к обоим родам влечений, кото­рые мы различили, — влечениям смерти и эротическим (либидинозным) влечениям жизни, и мы не можем про­двинуться вперед в оценке проблемы мазохизма преж­де, чем последуем этому зову.

Как помнится, мы поняли принцип, управляющий всеми душевными процессами, как частный случай фех­неровской “тенденции к стабильности”* и, таким обра­зом, приписали душевному аппарату цель сводить к ну­лю или, по крайней мере, удерживать на возможно бо­лее низком уровне притекающие к нему суммы возбуж­дений. Барбара Лоу** предложила для этого предполагаемого стремления имя “принципа нирваны”, которое мы и приняли.*** Но мы не колеблясь отождест­вили с этим принципом нирваны принцип удовольст­вия-​неудовольствия. Всякое неудовольствие должно, таким образом, совпадать с неким повышением, а всякое удовольствие — с неким снижением наличного в сфере душевного раздражающего напряжения (Reizspan­nung), и тогда принцип нирваны (а также тождествен­ный ему, как будто, принцип удовольствия) всецело со­стоял бы на службе влечений смерти, цель которых — перевод изменчивой жизни в стабильность неорганиче­ского состояния, и имел бы своей функцией предупреж­дать притязания влечений жизни, либидо, которые пы­таются нарушить то течение жизни, к которому [они] стремятся. Только такое понимание не может быть вер­ным. В серии ощущений, связанных с напряжением, мы, как кажется, непосредственно чувствуем прирост и убыль величин раздражения, и нельзя сомневаться в том, что имеются приносящие удовольствие напряже­ния и приносящие неудовольствие спады напряжения. Состояние сексуального возбуждения — яркий пример подобного связанного с удовольствием увеличения раз­дражения, но, конечно же, не единственный.

* “По ту сторону принципа удовольствия” (1920) [3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 383.]

** В. Low. Psycho-​Analysis (1920), р. 73.

*** “По ту сторону принципа удовольствия” в: 3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 418. Выше (с. 383) Фрейд называет этот же принцип “принципом константности (Kon­stanzprinzip)”. — Пер.

Таким образом, удовольствие и неудовольствие не могут быть соотнесены с приростом или убылью того количества, которое мы называем раздражающим на­пряжением, хотя они явно тесно связаны с этим факто­ром. Представляется, однако, что зависят они не от это­го количественного фактора, но от какой-​то его характе­ристики, которую мы можем обозначить лишь как качественную. Мы достигли бы в психологии значитель­ного прогресса, если бы сумели указать, какова эта ка­чественная характеристика. Может быть, это ритм, че­реда (Ablauf) изменений, повышений и понижений, количества раздражения:**** мы этого не знаем.

**** Этот ход мысли намечен Фрейдом в “По ту сторону принципа удовольствия” (там же, с. 383 и 384.) — Пер.

Во всяком случае, мы должны понять, что принадле­жащий к влечению смерти принцип нирваны претерпел в живом существе такую модификацию, благодаря кото­рой он превратился в принцип удовольствия, и отныне мы будем избегать считать эти два принципа за один. Нетрудно догадаться, если мы вообще пожелаем следо­вать этому соображению, какая сила ответственна за эту модификацию. Это может быть лишь влечение жиз­ни, либидо, которое добивается, таким образом, своего участия в регулировании жизненных процессов наряду с влечением смерти. Так мы получаем небольшой, но интересный ряд соотношений: принцип нирваны выра­жает тенденцию влечения смерти, принцип удовольст­вия представляет притязания либидо, а его модифика­ция, принцип реальности,***** — влияние внешнего мира.

***** Ср. “Формулировки относительно двух принципов психического процесса” (G.W.8). — Пер.

Ни один из этих трех принципов, собственно, не от­меняется другим. Они умеют, как правило, договари­ваться друг с другом, хотя иной раз их сосуществование должно приводить к конфликтам из-​за того, что, с одной стороны, целью ставится количественное уменьшение нагрузки раздражения, с другой — какая-​то качествен­ная его характеристика и, наконец, [с третьей] отсрочка разгрузки раздражения и временное предоставление свободы действий напряжению, вызывающему неудовольствие.

Из этих соображений выводится заключение о том, что обозначение принципа удовольствия как стража жизни не может быть отклонено.*

* Фрейд возвращается к этой мысли в “Очерке психоанализа” (гл. 8, G.W. 17). — Пер.

Вернемся к мазохизму. Нашему наблюдению он встречается в трех формах: как условие сексуального возбуждения, как выражение женской сущности и как некоторая норма поведения (behav­iour). Соответствен­но, мы можем различить мазохизм эрогенный, женский и моральный. Первый, эрогенный мазохизм, удовольст­вие от боли, лежит в основе обеих других форм; его следует обосновывать биологией и конституцией, и он остается непонятен, если мы не решимся выдвинуть кое-​какие гипотезы о вещах весьма темных. Третий, в изве­стном смысле важнейшая форма проявления мазохиз­ма, только недавно был расценен психоанализом в каче­стве бессознательного, большей частью, чувства вины, но уже позволяет полностью объяснить себя и включить в корпус нашего знания. Женский мазохизм, напротив, легче всего доступен нашему наблюдению, менее всего загадочен и обозрим во всех своих особенностях. С него-​то и можно начать наше изложение.

Мы достаточно хорошо знаем этот род мазохизма, как он проявляется у мужчин (я ограничиваюсь здесь муж­чиной из-​за того материала, которым располагаю), из фантазий мазохистских (и потому зачастую страдаю­щих импотенцией) лиц, которые либо выливаются в акт онанизма, либо доставляют сексуальное удовлетворе­ние уже сами по себе.** С фантазиями полностью согласуются реальные мероприятия мазохистских извращен­цев, проводятся ли они в качестве самоцели, или же служат для установления потенции и введения к поло­вому акту. В обоих случаях — ведь мероприятия эти суть лишь игровое исполнение, инсценировка фанта­зий — явное содержание [мазохизма] таково: оказаться с заткнутым ртом,*** связанным, больно избитым, отхле­станным, каким-​то образом обиженным, принужден­ным к безусловному послушанию, облитым грязью, униженным. Гораздо реже и лишь со значительными ограничениями в содержание это вводится также какое-​то увечье. Лежащее на поверхности и легко достижимое толкование состоит в том, что мазохист хочет, чтобы с ним обращались, как с маленьким, беспомощным и за­висимым ребенком, в особенности же — как со скверным ребенком. Излишне приводить примеры конкретных случаев — материал здесь достаточно однороден и до­ступен любому наблюдателю, в том числе и не аналити­ку. Если же возникает возможность изучить те случаи, в которых мазохистские фантазии испытали особенно богатую разработку, тогда легко сделать открытие, что они перемещают мазохиста в ситуацию, характерную для женственности, т. е. обозначают [его превращение в] существо кастрированное, выступающее объектом коита, рожающее. Поэтому я и назвал мазохизм в этом его проявлении женским, как бы a potiori, хотя столь многие его элементы отсылают к детскому периоду жиз­ни. Это взаимное наслоение детского и женского позже найдет себе простое объяснение. Кастрация или замещающее ее ослепление нередко оставляли в фантазиях свой негативный след, [заметный в выдвигаемом мазо­хистом] условии, чтобы именно гениталиям или глазам не наносилось никакого вреда. (Впрочем, мазохистские истязания редко производят столь же серьезное впечатление, как — нафантазированные или инсценирован­ные — жестокости садизма). В ясном содержании мазо­хизма находят себе выражение и чувство вины: мазо­хист предполагает, что совершил какое-​то преступле­ние (какое — остается неопределенным), которое он должен искупить всеми этими болезненными и мучи­тельными процедурами. Это выглядит как некая повер­хностная рационализация содержания мазохизма, но [на деле] за этим скрывается связь с детской мастурба­цией. С другой стороны, этот момент виновности выво­дит к третьей, моральной форме мазохизма.

** См. выше, раздел VI статьи “Ребенка бьют”. — Пер.

*** Любопытно, что Фрейд выделяет это “geknebelt sein”, подчеркивая тем самым бессловесность мазохиста, точнее его инфантильность (лат. infans букв. “не обладающий даром речи”). — Пер.

Описанный нами женский мазохизм целиком поко­ится на первичном, эрогенном, удовольствии от боли, объяснение которому без заходящих далеко вспять сооб­ражений дать не удается.

В “Трех очерках по теории сексуальности”, в части, посвященной истокам детской сексуальности, я выдви­нул утверждение, что сексуальное возбуждение возни­кает как побочный эффект при большом скоплении внутренних процессов, как только интенсивность этих процессов переступила известные количественные гра­ницы. Я утверждал даже, что в организме не происходит ничего сколько-​нибудь значительного, что не отдавало бы своих компонентов для возбуждения сексуального влечения.* Поэтому и возбуждения от боли или неудо­вольствия должны были бы иметь тот же результат. Это либидинозное совозбуждение при напряжении, свя­занном с болью или неудовольствием, могло бы оказать­ся неким детским физиологическим механизмом, дейст­вие которого позднее прекращается. Оно могло бы пре­терпеть различное по степени развитие в различных сексуальных конституциях, но в любом случае выдало бы то физиологическое основание, на котором затем происходит психическое построение эрогенного механизма.

* См. 3. Фрейд. Психология бессознательного. М., 1989, с. 173. — Пер.

Недостаточность этого объяснения проявляется, од­нако, в том, что оно не проливает никакого света на закономерные и тесные соотношения между мазохиз­мом и его партнером в инстинктивной жизни, садизмом. Если мы отступим вспять чуть дальше, к своей гипотезе о наличии двух родов влечений, которые, как мы дума­ем, действуют в [любом] живом существе, то мы придем к другому, но не противоречащему вышеприведенному, выводу.

Либидо встречает в [многоклеточном] живом орга­низме господствующее там влечение смерти или раз­рушения, которое хотело бы разложить это клеточное существо и перевести в состояние неорганической ста­бильности (хотя последняя может быть лишь относительной) каждый элементарный организм в отдельно­сти. Либидо имеет своей задачей обезвредить это раз­рушительное влечение, и оно справляется с нею, в значительной мере отводя его — обратившись вскоре к помощи особой органической системы, мускулатуры, — вовне, направляя его против объектов внешнего мира. Оно получает тогда имя влечения разрушения, влече­ния овладения, воли к власти. Часть этого влечения не­посредственно ставится на службу сексуальной функ­ции, где ей надлежит сыграть важную роль. Это и есть собственно садизм. Другая часть не участвует в этой передислокации вовне, она остается в организме и либи­динозно связывается там при помощи упомянутого сек­суального совозбуждения; в ней-​то мы и должны при­знать изначальный, эрогенный мазохизм.**

** Ср. гл. IV “Я и Оно”, а также гл. VI “По ту сторону принципа удовольствия”. — Пер.

Нам недостает физиологического понимания того, какими путями и какими средствами либидо может осу­ществлять это обуздание (Bndi­gung)*** влечения смер­ти. Оставаясь в психоаналитическом кругу идей, мы мо­жем лишь предположить, что здесь осуществляется не­кое весьма эффективное смешение и амальгамирование двух родов влечений в меняющихся пропорциях, так что нам вообще приходится иметь дело не с какими-​то чис­тыми влечениями смерти и жизни, но лишь с их смеся­ми, в которые они в различных количествах вступают. Смешению влечений в известных условиях может соот­ветствовать их расслоение (Ent­mis­chung).**** Настолько велики части влечения смерти, которые ускользают от подобного связывания (Bindung) с либидинозными примесями, — этого мы в настоящее время отгадать не в состоянии.

*** Это выражение используется Фрейдом в поздней статье о “Конеч­ном и бесконечном анализе” (1937), но еще в своем “Проекте” 1895 года он говорил об “обуздании” воспоминаний (часть III, раздел 3, в: Aus den Anfn­gen der Psy­cho­analyse, Lon­don, 1950). — Пер.

**** Подробности о “смешении” (Ver­mis­chung) и “расслоении” (Ent­mis­chung, англ, defu­sion, фр. dsin­tri­ca­tion) см. “Я и Оно” (гл. 3 и 4). — Пер.

Если быть готовым оставить в стороне некоторую не­точность, то можно сказать, что действующее в организ­ме влечение смерти — первосадизм — тождествен мазо­хизму. После того, как главная его часть была перенесе­на вовне, на объекты, внутри, в качестве его остатка, сохраняется собственно эрогенный мазохизм, который, с одной стороны, стал компонентом либидо, с другой же, все еще имеет своим объектом собственное Я. Итак, этот мазохизм мог бы быть свидетелем и пережитком той фазы развития, в которую произошло столь важное для жизни легирование влечения смерти и Эроса. Мы не удивимся, услышав, что при определенных обстоятель­ствах садизм, разрушительное влечение, которое было обращено вовне, спроецировано, может быть вновь инт­роецировано, обращено вовнутрь, регрессируя, таким образом, на свою более раннюю ступень. Результатом этого является возникновение вторичного мазохизма, добавляющегося к первоначальному.

Эрогенный мазохизм участвует во всех фазах разви­тия либидо, заимствуя у них свои меняющиеся психиче­ские облачения. Страх быть съеденным тотемным живо­тным (отцом) происходит от примитивной оральной ор­ганизации; желание быть битым отцом — от следующей за ней садистско-​анальной фазы; как некий осадок фал­лической ступени организации в содержание мазохист­ских фантазий вступает кастрация, хотя позднее она и отклоняется (ver­leugnet)*****; из окончательной же гени­тальной организации выводятся, естественно, ситуа­ции, в которых [мазохист] выступает объектом коита и субъектом деторождения, характеризующих женствен­ность. Легко можно понять также и роль ягодиц в мазо­хизме*, независимо от ее явного обоснования в реально­сти. Ягодицы являются эрогенно предпочитаемой час­тью тела в садистско-​анальной фазе, подобно тому как грудь — в оральной, а пенис — в генитальной фазе.

***** См. “Инфантильную генитальную организацию” (1923).

* Ср. “Три очерка” в: 3. Фрейд “Психология бессознательного”, М., 1989, с. 164165.— Пер.

Третья форма мазохизма, моральный мазохизм,** примечателен прежде всего постольку, поскольку он ос­лабил свою связь с тем, что мы признаем за сексуаль­ность. Ко всем прочим мазохистским страданиям привя­зано условие, чтобы они исходили от любимого человека и претерпевались по его повелению. В моральном мазо­хизме это ограничение отпадает. Само страдание оказы­вается тем, что имеет значение; уже не играет никакой роли, принесено ли оно любимым или же равнодушным человеком; оно даже может быть вызвано какими-​то безличными силами или обстоятельствами: настоящий мазохист всегда подставляет щеку там, где видит воз­можность получить удар. При объяснении этого поведе­ния напрашивается мысль оставить в стороне либидо и ограничиться допущением того, что здесь разрушитель­ное влечение вновь было обращено вовнутрь и свирепст­вует теперь против своего Я; однако, должен же быть смысл в том, что языковое употребление не отказалось от соотнесения этой нормы поведения с эротикой и на­зывает мазохистом и подобного самоеда.

** По втором издании “Толкования сновидений” Фрейд называет “ду­ховными” (“ideelle”) мазохистами лиц, “которые ищут для себя удо­вольствия не в причиняемой им физической боли, но в унижении и душевном мучении” (1909, S. 114). — Пер.

Верные нашей привычной технике, мы прежде всего хотим заняться крайней, несомненно патологической формой этого мазохизма. В другом месте*** я описал, как во время аналитического лечения мы сталкиваемся с пациентами, поведение которых в отношении его тера­певтического влияния вынуждает нас приписать им не­кое “бессознательное” чувство вины. Там же я указал, как узнают подобных лиц (“негативная терапевтиче­ская реакция”) и не скрыл того, что сила подобного им­пульса составляет одно из серьезнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха наших врачебных или воспитательных замыслов. Удовлетворение этого бессознательного чувства вины есть, наверное, самая сильная позиция того выигрыша (составного, как прави­ло) , который человек получает от своей болезни, — сум­мы сил, которые восстают против выздоровления и не желают отказываться от болезни. Страдание, принося­щее с собой неврозы, есть именно тот фактор, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тен­денции. Поучительно также узнать, что наперекор вся­кой теории и ожиданию невроз, сопротивляющийся лю­бым терапевтическим усилиям, может вдруг исчезнуть, если страдающее им лицо оказывается в плачевном по­ложении несчастливого брака, теряет все свое состояние или приобретает опасное органическое заболевание. В таких случаях одна форма страдания сменила на посту другую, и мы видим, что единственно важным было лишь суметь сохранить известную меру страдания.

*** “Я и Оно” (1923), [гл. V].

Пациенты нелегко соглашаются с нами в том, что касается бессознательного чувства вины. Они слишком хорошо знают, в каких муках (угрызениях совести) вы­ражается сознательное чувство вины, сознание вины, и потому не могут согласиться с тем, что в них могли найти себе приют совершенно аналогичные импульсы, о которых они совсем ничего не подозревают. Я думаю, мы в известной мере учтем их возражение, если отка­жемся от и без того некорректного с психологической точки зрения наименования “бессознательное чувство вины”**** и вместо этого скажем “потребность в наказа­нии”, что с таким же точно успехом отражает наблюда­емое положение вещей. Мы не можем, однако, удер­жаться от того, чтобы не вынести своего суждения отно­сительно этого бессознательного чувства вины и не локализовать его по образу сознательного.

**** Чувства “не совсем правильно” называть “бессознательными”, см. “Я и Оно”: 3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 430. — Пер.

Мы приписали функцию совести Сверх-​Я и признали сознание вины за выражение напряжения между Я и Сверх-​Я.***** Чувством страха, страхом совести (Gewis­senangst) Я реагирует на восприятие того, что оно отста­ло от требований, предъявленных его идеалом, Сверх-​Я. Теперь мы хотим выяснить, как Сверх-​Я взяло на себя эту требовательную роль и почему Я должно страшиться в случае расхождения со своим идеалом.

***** См. “Я и Оно”, гл. III. — Пер.

Мы сказали, что функция Я состоит в том, чтобы согласовывать и примирять притязания трех инстанций, которым оно служит; мы можем прибавить, что в этом оно может брать пример со Сверх-​Я как своего образца. Ибо это Сверх-​Я есть настолько же представитель (Vertreter) Оно, как и внешнего мира.* Возникло оно благодаря интроекции в Я первых объектов либидиноз­ных импульсов Оно, родительской пары. При этом отно­шение к данным объектам десексуализировалось, от­клонилось от прямых сексуальных целей. Только за счет этого и была обеспечена возможность преодоления Эди­пова комплекса. Сверх-​Я удержало существенные чер­ты интроецированных лиц, их силу, их суровость, их склонность к надзору и наказанию. Как уже было сказа­но в другом месте,** легко представить себе, что в ре­зультате расслоения влечений, сопровождающего этот ввод в Я, суровость возросла. Сверх-​Я — действующая в Я совесть — может теперь стать жестким, жестоким, неумолимым по отношению к опекаемому им Я. Таким образом, категорический императив Канта — прямой наследник Эдипова комплекса.***

* Эта мысль намечена в статье “Невроз и психоз” (1924) (G. W. 13) — Пер.

** “Я и Оно” (1923), [гл. V].

*** О “категорическом императиве” Фрейд говорит также в “Я и Оно” (гл. III и V). — Пер.

Но те же самые лица, которые, перестав быть объек­тами либидинозных импульсов, продолжают действо­вать в Сверх-​Я в качестве инстанции, известной нам как совесть, принадлежат также и к реальному внешнему миру. Это из него они были изъяты; сила их, за которой скрываются всевозможные влияния прошлого и тради­ции, была одной из самых ощутимых манифестаций реальности. Благодаря этому совпадению, Сверх-​Я, заме­нитель Эдипова комплекса, становится также предста­вителем реального внешнего мира и, таким образом, — образцом для устремлений Я.

Итак, Эдипов комплекс выказывает себя, как это и было уже предположено в историческом плане,**** источником нашей индивидуальной нравственности (морали).

**** “Тотем и табу”, раздел IV (191213).

В ходе развития ребенка, ведущего к его всевозраста­ющему отторжению от родителей, их личностное значе­ние для Сверх-​Я отступает на задний план. К оставлен­ным ими imag­ines***** примыкают тогда влияния учителей, авторитетов, избранных самим человеком образцов для подражания и общественно признанных героев, лично­сти которых уже не должны интроецироваться Я, став­шим более резистентным. Последняя фигура этого на­чинающегося с родителей ряда — темная сила судьбы, которую лишь очень немногие из них способны постичь как безличную. Когда у голландского поэта Муль­татули****** Μοιρα греков заменяется божественной четой Λόγος χαί΄Αναγκη,******* против этого мало что можно возразить; но все, кто переносит управление мировым процессом на Провидение, Бога, или Бога и природу, пробуждают подозрение в том, что они все еще мифоло­гически воспринимают эти предельные и отдаленней­шие силы как родительскую пару и полагают себя свя­занными с ними либидинозными узами. В “Я и Оно” я сделал попытку вывести из подобного родительского по­стижения судьбы также и реальный (reale) страх смер­ти, испытываемый людьми.******** Освободиться от него представляется весьма тяжелой задачей.

***** Фрейд редко использует термин imago (впервые — в статье “О динамике перенесения” (1912, G. W. 8), где он указывает, что позаим­ствовал его у К. Г. Юнга, который сам ссылается на одноименную новеллу швейцарского писателя Карла Шпиттлера). — Пер.

****** Псевдоним Эд. Доувес-​Деккера (182087), одного из самых лю­бимых писателей Фрейда. — Пер.

******* Начиная со статьи о Леонардо да Винчи (1910, 6. W. 8), Фрейд нередко говорит об Αναγκη, Необходимости, тогда как Λόγος впервые появляется именно в настоящей работе. Эта чета, и в особенности Λόγος, “наш бог”, подробнее обсуждается в конце работы “Будущее одной иллюзии” (1927, G. W. 14), где Фрейд опять-​таки ссылается на Мультатули. — Пер.

******** См. завершающие страницы “Я и Оно”, где Фрейд, выделяя три вида страха — смерти, реальный, или объектный, и невротический, или либидинозный, — соответствующие “трем зависимостям” Я (от Сверх-​Я, реальности и Оно), — выводит страх смерти из страха каст­рации и страха совести. — Пер.

После этих предварительных замечаний, мы можем вернуться к нашему рассмотрению морального мазохизма. Мы говорили, что своим поведением в ходе лечения и в жизни соответствующие лица создают впечатление того, что они чрезмерно скованы (gehemmt) морально, находятся под властью какой-​то особенно чувствитель­ной совести, хотя сознание подобной сверхморали у них полностью отсутствует. При ближайшем рассмотрении, однако, мы замечаем различие, которое отделяет подо­бное бессознательное продолжение морали от морально­го мазохизма. В первом случае акцент падает на повы­шенный садизм Сверх-​Я, которому Я подчиняется, во втором, напротив, — на собственный мазохизм Я, кото­рое добивается наказания, исходит ли оно от Сверх-​Я или же от родительских сил [вовне]. Наше первона­чальное смешение двух случаев можно извинить, по­скольку оба раза речь идет об отношении между Я и Сверх-​Я (или равным ему силам); в обоих случаях дело сводится к потребности, которая удовлетворяется нака­занием и страданием. И тогда едва ли можно назвать незначительной деталью то, что садизм Сверх-​Я по большей части оказывается кричаще сознательным, тогда как мазохистская тенденция Я, как правило, оста­ется скрытой от субъекта и должна раскрываться из его поведения.

Бессознательность морального мазохизма выводит нас на один бросающийся в глаза след. Мы смогли пере­вести выражение “бессознательное чувство вины” как потребность в наказании от рук какой-​то родительской силы. Теперь мы знаем, что столь часто встречающееся в фантазиях желание быть избитым отцом стоит весьма близко к другому желанию — вступить с ним в пассив­ную (женскую) сексуальную связь, — и является не чем иным, как его регрессивным искажением. Если вложить это объяснение в содержание морального мазохизма, то нам станет ясен его тайный смысл. Совесть и мораль возникли через преодоление, десексуализацию Эдипова комплекса; через моральный мазохизм мораль вновь сексуализируется, Эдипов комплекс воскрешается, про­торивается путь регрессии от морали к Эдипову комплексу.

Выгоды от этого нет ни морали, ни данному лицу. Хотя индивид и может, наряду со своим мазохизмом, сохранить — полностью или в известной мере — свою нравственность, добрая часть его совести может, однако, и пропасть в мазохизме. С другой стороны, мазохизм создает искушение совершать “греховные” поступки, которые должны затем искупаться упреками садистской совести (как это часто бывает у столь многих русских типов характера) или наказанием, исходящим от вели­кой родительской силы судьбы. Чтобы спровоцировать кару со стороны этого последнего родительского пред­ставителя, мазохист должен делать нечто нецелесооб­разное, работать против собственной выгоды, разрушать те перспективы, которые открываются ему в реальном мире и, возможно даже, покончить со своим реальным существованием.

Обращение (Rck­wen­dung) садизма против собствен­ного Я закономерно происходит прикультурном подав­лении влечений, которое удерживает большую часть разрушительных инстинктивных компонентов от их применения в жизни. Можно себе представить, что эта отступившая доля разрушительного влечения проявля­ется в Я как интенсификация мазохизма. Но феномен совести позволяет нам предположить, что возвращаю­щаяся из внешнего мира деструктивность воспринима­ется также, без трансформации такого рода, и Сверх-​Я, интенсифицируя его садизм в отношении Я. Садизм Сверх-​Я и мазохизм Я дополняют друг друга и объеди­няются для произведения одних и тех же следствий. Я думаю, только так можно понять то, что результатом подавления влечений — часто или во всех вообще случа­ях — является чувство вины и что совесть становится тем суровее и чувствительнее, чем больше человек воз­держивается от агрессии против других.* Можно было бы ожидать того, что индивид, знающий, что он имеет обыкновение избегать нежелательных с культурной точки зрения агрессивных актов, имеет по этой причине хорошую совесть и с меньшей подозрительностью при­сматривает за своим Я. Обычно дело представляют так, будто бы нравственные требования были первичны, а отказ от влечений — их следствием. Происхождение нравственности остается при этом без объяснения. На самом деле, как нам кажется, надлежит идти обратным путем; первый отказ от влечений навязывается внешни­ми силами, и он только и создает нравственность, кото­рая выражается в совести и требует дальнейшего отказа от влечений.**

* Ср. “Я и Оно”: “Чем больше человек ограничивает свою агрессию вовне, тем строже, т. е. агрессивнее, он становится в своем Я-​идеале… чем больше человек овладевает своей агрессией, тем больше возрастает склонность его идеала к агрессии против его Я” (3. Фрейд. Избранное, Lon­don, 1969, с. 181). К этому парадоксу Фрейд возвращается в статье “Несколько добавлений к толкованию сновидений в целом”, раздел В (1925, G. W. 1) и полнее обсуждает его в VII гл. работы “Нездоровье в культуре” 1930, G. W. 14). — Пер.

** См. VII гл. “Нездоровья в культуре”. — Пер.

Таким образом, моральный мазохизм становится классическим свидетельством в пользу существования смешения влечений. Его опасность заключается в том, что он происходит от влечения смерти, соответствует той его части, которая избежала обращения вовне в ка­честве некоего разрушительного влечения. Но посколь­ку он, с другой стороны, имеет значение и какой-​то эротический компоненты, то даже саморазрушение лич­ности не может происходить без либидинозного удовлетворения.

Das konomis­che Prob­lem des Masochis­mus. In: S. Freud. Gesam­melte Werke. Bd. 13, S. 37183.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Причины шизофрении

Причины шизофрении до конца не известны. Однако, скорее всего, шизофрения является результатом сложного взаимодействия генетических и ситуационных факторов

Генетические корни шизофрении

Шизофрения имеет сильный наследственный компонент. Люди, у которых кто-​то из родителей или брат (сестра) болеют или болели шизофренией, имеют 10% риск заболеть данной болезнью, в отличие от 1% риска в целой популяции.

НО наследственность только влияет на шизофрению, но не определяет ее развитие. 60% больных шизофренией живут с полностью здоровыми в этом отношении родственниками. Другими словами, не биология определяет судьбу.

Средовые корни шизофрении

Исследования близнецов и усыновленных детей подтверждают, что наследственные гены делают человека более уязвимым к шизофрении, а потом факторы среды, складываясь с генетической уязвимостью, могут запустить заболевание

Что касается факторов среды, то все больше и больше исследований указывают на роль стресса – в течение беременности или на более поздних стадиях развития. Высокие уровни стресса могут запускать шизофрению посредством большей выработки в организме гормона кортизола.

Стресс-​индуцирующие средовые факторы включают:

  • Вирусные инфекции во время беременности

  • Гипоксия во время родов

  • Вирусные инфекции в раннем возрасте

  • Ранняя потеря родителей

  • Физический или сексуальный абьюз в детстве

  • Нарушения мозговых структур

В добавление к аномальным химическим мозговым процессам, аномалии мозговых структур могут также играть роль в шизофрении. У некоторых больных шизофренией обнаружены увеличенные мозговые желудочки, что свидетельствует о недостатке объема для мозговых тканей. Также обнаружена ненормально низкая активность фронтальной коры – области, ответственной за планирование, рассуждение и принятие решений.

Некоторые исследования также подтверждают, что мозговые нарушения, локализованные в височных долях, в гиппокампусе и амигдале, связаны с позитивными симптомами при шизофрении. Но, несмотря на очевидность аномалий мозга, связанных с шизофренией, вряд ли можно утверждать, что шизофрения напрямую связана с какими-​то определенным участком мозга.

Эффекты шизофрении

Когда симптомы шизофрении игнорируются или неправильно лечатся, ее воздействие на человека может быть разрушительным – и для самого человека, и для его близких. Некоторые такие последствия шизофрении:

Проблемы во взаимоотношениях. Отношения сильно страдают, потому что люди с шизофренией часто избегают контактов и изолируют себя. Паранойя, свойственная больным шизофренией, заставляет их быть подозрительными к друзьям и членам семьи.

Отрыв от обычных дел. Шизофрения приводит к нарушениям в рутинных ежедневных делах – из-​за социальных трудностей и потому, что обычные дела становятся трудными, если не невозможными. Бред, галлюцинации, дезорганизованность мышления мешают делать обычные дела типа пользования душем, еды и домашней уборки.

Алкоголь и наркотики. Больные шизофренией часто имеют проблемы с алкоголем и наркотиками, которые часто используются, чтобы получить хотя бы некоторое облегчение. Часто пациенты с шизофренией много курят – по той же причине, и это создает проблему, связанную с эффективностью одновременно принимаемых лекарств.

Повышенный суицидальный риск. Люди с шизофренией имеют высокий риск совершения суицида. Любой разговор на эту тему, любые угрозы или жесты, связанные с суицидом, должны быть восприняты крайне серьезно. Пациенты с шизофренией очень часто совершают самоубийство на высоте психотического эпизода, в периоды депрессии, а также в первые 6 месяцев после начала лечения.



Диагностирование шизофрении

Диагноз шизофрении может быть поставлен только на основе полной психиатрической оценки, анализа медицинской истории и данных общемедицинской диагностики:

Психиатрическая оценка: доктор или психиатр будет задавать серии вопросов о вас или о вашем близком;

Сбор медицинской истории семьи. Поскольку шизофрения, предположительно, имеет генетическую составляющую, для правильной постановки диагноза важно получить общие сведения о семейных обстоятельствах – болел ли кто-​то в семье психическим заболеванием, каким именно, имелись ли у родственников странности характера и т.п.

Общая медицинская диагностика нужна, чтобы исключить другие диагнозы. Доктор может направить, например, на МРТ мозга, чтобы выявить мозговые патологии, продуцирующие симптомы, напоминающие симптомы шизофрении.

Основанием для диагностики шизофрении служит присутствие двух и более симптомов за последние 30 дней:

  • Галлюцинации

  • Бред

  • Дезорганизованная речь

  • Дезорганизованное или кататоническое поведение

  • Негативные симптомы: эмоциональная плоскость, апатия, молчаливость

  • Значимые проблемы функционирования на работе или в школе, в отношениях с людьми, заботе о себе

  • Отсутствие других проблем с психикой, с физическим здоровьем, со злоупотреблением химическими токсическими средствами

_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​

Заболевания, которые могут выглядеть похожим на шизофрению образом, но не быть ею:

Другие психотические заболевания; Шизофрения относится к типу психотических заболеваний, важным признаком которых является значимая потеря контактов с реальностью. Но существует целая группа заболеваний, которые, не являясь шизофренией, производят похожие симптомы — шизоаффективное расстройство, шизофреноформное расстройство, короткий психотический эпизод. Из-​за трудностей в их различении может понадобиться до 6 месяцев или даже больше, чтобы установить точный диагноз.

Злоупотребление психоактивными веществами; Психотические симптомы могут быть запущены многими веществами, включая алкоголь, героин, амфетамины, кокаин. Даже превышение дозировок некоторых лекарств может приводить к психотическим реакциям. Токсикологический скрининг может выявить индуцированные лекарствами психотические реакции.

Cоматические заболевания. Симптомы, подобные тем, что производит шизофрения, могут быть признаками определенных неврологических болезней ( эпилепсия, опухоль мозга, энцефалит), эндокринных и метаболических расстройств, аутоимунных заболеваний, в которых задействована центральная нервная система.

Расстройства настроения. Шизофрения часто включает изменения настроения по типу мании и депрессии. В то время как эти изменения настроения менее серьезны, чем те, что свойственны биполярному расстройству и депрессии, они могут усложнить постановку диагноза. Шизофрению особенно трудно отличить от биполярного расстройства. Позитивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь) могут выглядеть как проявления манического эпизода биполярного заболевания, в то время как негативные симптомы (апатия, социальное избегание, низкая энергетика) могут выглядеть как депрессивный эпизод.

Посттравматическое стрессовое расстройство ПТСР – это тревожное расстройство, которое может развиться после сильного стрессового травматического события военного характера, несчастного случая, нападения. Люди с симптомами ПТСР переживают симптомы, похожие на симптомы шизофрении. Например, элементы флешбеков могут выглядеть как примеры галлюцинаций. Оцепенение и избегание, характерные для ПТСР, могут выглядеть как негативные симптомы шизофрении.



Диагноз шизофрении не есть приговор, указывающий на все ухудшающиеся симптомы и госпитализацию. Восстановление возможно. Фактически, большинство людей с шизофренией со временем чувствуют себя лучше. Для каждых пяти людей, заболевших шизофренией, характерно то, что:

  • Один будет чувствовать себя лучше

  • Трое будут чувствовать себя лучше, но временами симптомы будут давать о себе знать

  • Еще у одного симптомы, затрудняющие жизнь, будут сохраняться постоянно



Итак, если сомнения относительно правильности диагноза шизофрении разрешены, то пациенту может быть поставлена одна из следующих разновидностей шизофрении:



Параноидная форма шизофрении

Самая определяющая черта параноидной шизофрении – присутствие слуховых галлюцинаций или заметных бредовых мыслей о преследовании и заговоре. Однако, люди, страдающие этим видом шизофрении, могут быть более работоспособными и включенными в отношения, чем люди с другими типами шизофрении. Причины до конца не ясны, но, возможно, что это связано с тем, что симптомы параноидной шизофрении появляются в ходе жизни довольно поздно, так что человек достигает высокого уровня функционирования до начала болезни. Поэтому при этой форме заболевания люди часто способны, при правильном управлении своим заболеванием, вести довольно нормальную жизнь.

Люди с параноидной шизофренией могут не казаться странными или необычными и могут не хотеть обсуждать симптомы своей болезни. Обычно галлюцинации и бред сконцентрированы на нескольких особенных и постоянных темах. Эти темы и влияют на особенности поведения человека. Например, люди, которые верят, что их незаслуженно преследуют, могут легко стать агрессивными и проявить враждебность. Часто люди с параноидной шизофренией попадают в поле зрения врачей только после очень сильного жизненного стресса, который приводит к усилению симптомов.

Если нет очевидно наблюдаемых симптомов, то выявить эту форму шизофрении можно только обсуждая мысли пациентов, что бывает трудно, учитывая подозрительность и опасливость таких людей в общении с незнакомым человеком.

В зависимости от времени мы можем наблюдать разные по природе и серьезности симптомы. В период обострения может стать видимой дезорганизация мышления. В этот период человеку труднее вспоминать недавние события, говорить связно, вести себя в организованной рациональной манере. Друзья или члены семьи, замечающие такие изменения в своем близком, могут помочь ему получить профессиональную помощь.

Основные симптомы параноидной шизофрении

1. Бред преследования, отношения, особенного происхождения, особой миссии, бред ревности или телесных изменений.

2. Галлюцинаторные голоса, угрожающие пациенту или подающие команды, или слуховые невербальные галлюцинации: смех, свист, гудение и т.д.

3. Вкусовые или обонятельные галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения, визуальные галлюцинации, но они встречаются гораздо реже.





Кататоническая форма шизофрении

Наиболее заметные черты кататонической формы шизофрении включают расстройства движения. Кататоническая форма шизофрении диагностируется, если, наряду с общими критериями наличия шизофрении, обнаруживается, что в клинической картине доминируют такие проявления, как:

  • Ступор (резкое снижение реакций на окружающий мир, спонтанных движений и активности), а также мутизм (заторможенность речи)

  • Возбуждение (очевидно бесцельная моторная активность, не вызванная внешними стимулами)

  • Позирование (добровольное нахождение в странных и вычурных позах)

  • Негативизм (очевидно немотивированное сопротивление инструкциям или попыткам сдвинуть с места, или движения в противоположном направлении)

  • Ригидность (поддержание ригидных поз в противовес попыткам их изменить)

  • «Восковая гибкость» (поддержание конечностей и тела в позе, заданной кем-​то)

  • Другие симптомы, такие как автоматическое согласие с инструкциями (командный автоматизм) и бесконечное повторение слов и фраз (персеверации).

Если человек кажется замкнутым и имеет симптомы, наводящие на мысль о кататонической шизофрении, этот диагноз может быть предварительным до тех пор, пока не обнаружатся дополнительные симптомы. Важно помнить, что не все кататонические симптомы говорят о шизофрении. Такие симптомы могут быть спровоцированы органической болезнью мозга, метаболическими расстройствами, алкоголем и лекарствами, быть проявлением определенных расстройств настроения, например, депрессии.



«Гебефренная» форма шизофрении

Как следует из названия, главная черта этой формы шизофрении – это нарушение протекания мыслительных процессов. Как правило, мы не видим ярко выраженных бреда или галлюцинаций, хотя они и могут присутствовать. Основным является то, что человек имеет значительные трудности с поддержанием ежедневных рутинных дел. Даже одевание, мытье, чистка зубов могут стать очень трудными и даже невозможными для человека.

Часто наблюдаются эмоциональные нарушения. Человек может быть эмоционально нестабилен, показывать неадекватные ситуации переживания, не быть способным реагировать так, как делают это здоровые люди. Специалисты называют это эмоциональной уплощенностью и притупленностью. Такие пациенты могут вести себя дурашливо и легкомысленно, как человек, например, который хохочет на похоронах или по другому печальному поводу.

Люди с этим типом шизофрении также очень плохо общаются. Временами их речь может казаться несвязной – в соответствии с нарушенным у них мышлением. Налицо бывают трудности правильного, осмысленного употребления слов.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.