ГлавнаяСтатьи и книги

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Утрата реальности при неврозе и психозе

Я указал в предыдущей статье («Невроз и психоз») на одну из отличительных черт между неврозом и психозом: при неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же — перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-​либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-​таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это — еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-​то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.

Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии. Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.

Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности. Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями. Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент может удасться и действительно удается бесчисленное множество раз в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет — роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы — не всегда правильно — называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности.

Зигмунд ФРЕЙД

Экономическая проблема мазохизма (1924).

Существование мазохистской тенденции в инстинктив­ной жизни человека с полным правом можно назвать загадочным с экономической точки зрения. Ведь если принцип удовольствия управляет душевными процесса­ ми таким образом, что их ближайшей целью оказывает­ся избегание неудовольствия и получение удовольствия, то мазохизм непостижим. Если боль и неудовольствие могут быть не просто какими-​то предупреждениями, но самими целями, то принцип удовольствия парализует­ся, страж нашей душевной жизни оказывается как бы под наркозом.

Таким образом, мазохизм предстает перед нами в свете какой-​то большой опасности, что никоим образом не применимо к его визави (Wider­part) — садизму. Мы испытываем искушение назвать принцип удовольствия стражем нашей жизни, а не только нашей душевной жизни. Но тогда встает задача исследовать отношение принципа удовольствия к обоим родам влечений, кото­рые мы различили, — влечениям смерти и эротическим (либидинозным) влечениям жизни, и мы не можем про­двинуться вперед в оценке проблемы мазохизма преж­де, чем последуем этому зову.

Как помнится, мы поняли принцип, управляющий всеми душевными процессами, как частный случай фех­неровской “тенденции к стабильности”* и, таким обра­зом, приписали душевному аппарату цель сводить к ну­лю или, по крайней мере, удерживать на возможно бо­лее низком уровне притекающие к нему суммы возбуж­дений. Барбара Лоу** предложила для этого предполагаемого стремления имя “принципа нирваны”, которое мы и приняли.*** Но мы не колеблясь отождест­вили с этим принципом нирваны принцип удовольст­вия-​неудовольствия. Всякое неудовольствие должно, таким образом, совпадать с неким повышением, а всякое удовольствие — с неким снижением наличного в сфере душевного раздражающего напряжения (Reizspan­nung), и тогда принцип нирваны (а также тождествен­ный ему, как будто, принцип удовольствия) всецело со­стоял бы на службе влечений смерти, цель которых — перевод изменчивой жизни в стабильность неорганиче­ского состояния, и имел бы своей функцией предупреж­дать притязания влечений жизни, либидо, которые пы­таются нарушить то течение жизни, к которому [они] стремятся. Только такое понимание не может быть вер­ным. В серии ощущений, связанных с напряжением, мы, как кажется, непосредственно чувствуем прирост и убыль величин раздражения, и нельзя сомневаться в том, что имеются приносящие удовольствие напряже­ния и приносящие неудовольствие спады напряжения. Состояние сексуального возбуждения — яркий пример подобного связанного с удовольствием увеличения раз­дражения, но, конечно же, не единственный.

* “По ту сторону принципа удовольствия” (1920) [3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 383.]

** В. Low. Psycho-​Analysis (1920), р. 73.

*** “По ту сторону принципа удовольствия” в: 3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 418. Выше (с. 383) Фрейд называет этот же принцип “принципом константности (Kon­stanzprinzip)”. — Пер.

Таким образом, удовольствие и неудовольствие не могут быть соотнесены с приростом или убылью того количества, которое мы называем раздражающим на­пряжением, хотя они явно тесно связаны с этим факто­ром. Представляется, однако, что зависят они не от это­го количественного фактора, но от какой-​то его характе­ристики, которую мы можем обозначить лишь как качественную. Мы достигли бы в психологии значитель­ного прогресса, если бы сумели указать, какова эта ка­чественная характеристика. Может быть, это ритм, че­реда (Ablauf) изменений, повышений и понижений, количества раздражения:**** мы этого не знаем.

**** Этот ход мысли намечен Фрейдом в “По ту сторону принципа удовольствия” (там же, с. 383 и 384.) — Пер.

Во всяком случае, мы должны понять, что принадле­жащий к влечению смерти принцип нирваны претерпел в живом существе такую модификацию, благодаря кото­рой он превратился в принцип удовольствия, и отныне мы будем избегать считать эти два принципа за один. Нетрудно догадаться, если мы вообще пожелаем следо­вать этому соображению, какая сила ответственна за эту модификацию. Это может быть лишь влечение жиз­ни, либидо, которое добивается, таким образом, своего участия в регулировании жизненных процессов наряду с влечением смерти. Так мы получаем небольшой, но интересный ряд соотношений: принцип нирваны выра­жает тенденцию влечения смерти, принцип удовольст­вия представляет притязания либидо, а его модифика­ция, принцип реальности,***** — влияние внешнего мира.

***** Ср. “Формулировки относительно двух принципов психического процесса” (G.W.8). — Пер.

Ни один из этих трех принципов, собственно, не от­меняется другим. Они умеют, как правило, договари­ваться друг с другом, хотя иной раз их сосуществование должно приводить к конфликтам из-​за того, что, с одной стороны, целью ставится количественное уменьшение нагрузки раздражения, с другой — какая-​то качествен­ная его характеристика и, наконец, [с третьей] отсрочка разгрузки раздражения и временное предоставление свободы действий напряжению, вызывающему неудовольствие.

Из этих соображений выводится заключение о том, что обозначение принципа удовольствия как стража жизни не может быть отклонено.*

* Фрейд возвращается к этой мысли в “Очерке психоанализа” (гл. 8, G.W. 17). — Пер.

Вернемся к мазохизму. Нашему наблюдению он встречается в трех формах: как условие сексуального возбуждения, как выражение женской сущности и как некоторая норма поведения (behav­iour). Соответствен­но, мы можем различить мазохизм эрогенный, женский и моральный. Первый, эрогенный мазохизм, удовольст­вие от боли, лежит в основе обеих других форм; его следует обосновывать биологией и конституцией, и он остается непонятен, если мы не решимся выдвинуть кое-​какие гипотезы о вещах весьма темных. Третий, в изве­стном смысле важнейшая форма проявления мазохиз­ма, только недавно был расценен психоанализом в каче­стве бессознательного, большей частью, чувства вины, но уже позволяет полностью объяснить себя и включить в корпус нашего знания. Женский мазохизм, напротив, легче всего доступен нашему наблюдению, менее всего загадочен и обозрим во всех своих особенностях. С него-​то и можно начать наше изложение.

Мы достаточно хорошо знаем этот род мазохизма, как он проявляется у мужчин (я ограничиваюсь здесь муж­чиной из-​за того материала, которым располагаю), из фантазий мазохистских (и потому зачастую страдаю­щих импотенцией) лиц, которые либо выливаются в акт онанизма, либо доставляют сексуальное удовлетворе­ние уже сами по себе.** С фантазиями полностью согласуются реальные мероприятия мазохистских извращен­цев, проводятся ли они в качестве самоцели, или же служат для установления потенции и введения к поло­вому акту. В обоих случаях — ведь мероприятия эти суть лишь игровое исполнение, инсценировка фанта­зий — явное содержание [мазохизма] таково: оказаться с заткнутым ртом,*** связанным, больно избитым, отхле­станным, каким-​то образом обиженным, принужден­ным к безусловному послушанию, облитым грязью, униженным. Гораздо реже и лишь со значительными ограничениями в содержание это вводится также какое-​то увечье. Лежащее на поверхности и легко достижимое толкование состоит в том, что мазохист хочет, чтобы с ним обращались, как с маленьким, беспомощным и за­висимым ребенком, в особенности же — как со скверным ребенком. Излишне приводить примеры конкретных случаев — материал здесь достаточно однороден и до­ступен любому наблюдателю, в том числе и не аналити­ку. Если же возникает возможность изучить те случаи, в которых мазохистские фантазии испытали особенно богатую разработку, тогда легко сделать открытие, что они перемещают мазохиста в ситуацию, характерную для женственности, т. е. обозначают [его превращение в] существо кастрированное, выступающее объектом коита, рожающее. Поэтому я и назвал мазохизм в этом его проявлении женским, как бы a potiori, хотя столь многие его элементы отсылают к детскому периоду жиз­ни. Это взаимное наслоение детского и женского позже найдет себе простое объяснение. Кастрация или замещающее ее ослепление нередко оставляли в фантазиях свой негативный след, [заметный в выдвигаемом мазо­хистом] условии, чтобы именно гениталиям или глазам не наносилось никакого вреда. (Впрочем, мазохистские истязания редко производят столь же серьезное впечатление, как — нафантазированные или инсценирован­ные — жестокости садизма). В ясном содержании мазо­хизма находят себе выражение и чувство вины: мазо­хист предполагает, что совершил какое-​то преступле­ние (какое — остается неопределенным), которое он должен искупить всеми этими болезненными и мучи­тельными процедурами. Это выглядит как некая повер­хностная рационализация содержания мазохизма, но [на деле] за этим скрывается связь с детской мастурба­цией. С другой стороны, этот момент виновности выво­дит к третьей, моральной форме мазохизма.

** См. выше, раздел VI статьи “Ребенка бьют”. — Пер.

*** Любопытно, что Фрейд выделяет это “geknebelt sein”, подчеркивая тем самым бессловесность мазохиста, точнее его инфантильность (лат. infans букв. “не обладающий даром речи”). — Пер.

Описанный нами женский мазохизм целиком поко­ится на первичном, эрогенном, удовольствии от боли, объяснение которому без заходящих далеко вспять сооб­ражений дать не удается.

В “Трех очерках по теории сексуальности”, в части, посвященной истокам детской сексуальности, я выдви­нул утверждение, что сексуальное возбуждение возни­кает как побочный эффект при большом скоплении внутренних процессов, как только интенсивность этих процессов переступила известные количественные гра­ницы. Я утверждал даже, что в организме не происходит ничего сколько-​нибудь значительного, что не отдавало бы своих компонентов для возбуждения сексуального влечения.* Поэтому и возбуждения от боли или неудо­вольствия должны были бы иметь тот же результат. Это либидинозное совозбуждение при напряжении, свя­занном с болью или неудовольствием, могло бы оказать­ся неким детским физиологическим механизмом, дейст­вие которого позднее прекращается. Оно могло бы пре­терпеть различное по степени развитие в различных сексуальных конституциях, но в любом случае выдало бы то физиологическое основание, на котором затем происходит психическое построение эрогенного механизма.

* См. 3. Фрейд. Психология бессознательного. М., 1989, с. 173. — Пер.

Недостаточность этого объяснения проявляется, од­нако, в том, что оно не проливает никакого света на закономерные и тесные соотношения между мазохиз­мом и его партнером в инстинктивной жизни, садизмом. Если мы отступим вспять чуть дальше, к своей гипотезе о наличии двух родов влечений, которые, как мы дума­ем, действуют в [любом] живом существе, то мы придем к другому, но не противоречащему вышеприведенному, выводу.

Либидо встречает в [многоклеточном] живом орга­низме господствующее там влечение смерти или раз­рушения, которое хотело бы разложить это клеточное существо и перевести в состояние неорганической ста­бильности (хотя последняя может быть лишь относительной) каждый элементарный организм в отдельно­сти. Либидо имеет своей задачей обезвредить это раз­рушительное влечение, и оно справляется с нею, в значительной мере отводя его — обратившись вскоре к помощи особой органической системы, мускулатуры, — вовне, направляя его против объектов внешнего мира. Оно получает тогда имя влечения разрушения, влече­ния овладения, воли к власти. Часть этого влечения не­посредственно ставится на службу сексуальной функ­ции, где ей надлежит сыграть важную роль. Это и есть собственно садизм. Другая часть не участвует в этой передислокации вовне, она остается в организме и либи­динозно связывается там при помощи упомянутого сек­суального совозбуждения; в ней-​то мы и должны при­знать изначальный, эрогенный мазохизм.**

** Ср. гл. IV “Я и Оно”, а также гл. VI “По ту сторону принципа удовольствия”. — Пер.

Нам недостает физиологического понимания того, какими путями и какими средствами либидо может осу­ществлять это обуздание (Bndi­gung)*** влечения смер­ти. Оставаясь в психоаналитическом кругу идей, мы мо­жем лишь предположить, что здесь осуществляется не­кое весьма эффективное смешение и амальгамирование двух родов влечений в меняющихся пропорциях, так что нам вообще приходится иметь дело не с какими-​то чис­тыми влечениями смерти и жизни, но лишь с их смеся­ми, в которые они в различных количествах вступают. Смешению влечений в известных условиях может соот­ветствовать их расслоение (Ent­mis­chung).**** Настолько велики части влечения смерти, которые ускользают от подобного связывания (Bindung) с либидинозными примесями, — этого мы в настоящее время отгадать не в состоянии.

*** Это выражение используется Фрейдом в поздней статье о “Конеч­ном и бесконечном анализе” (1937), но еще в своем “Проекте” 1895 года он говорил об “обуздании” воспоминаний (часть III, раздел 3, в: Aus den Anfn­gen der Psy­cho­analyse, Lon­don, 1950). — Пер.

**** Подробности о “смешении” (Ver­mis­chung) и “расслоении” (Ent­mis­chung, англ, defu­sion, фр. dsin­tri­ca­tion) см. “Я и Оно” (гл. 3 и 4). — Пер.

Если быть готовым оставить в стороне некоторую не­точность, то можно сказать, что действующее в организ­ме влечение смерти — первосадизм — тождествен мазо­хизму. После того, как главная его часть была перенесе­на вовне, на объекты, внутри, в качестве его остатка, сохраняется собственно эрогенный мазохизм, который, с одной стороны, стал компонентом либидо, с другой же, все еще имеет своим объектом собственное Я. Итак, этот мазохизм мог бы быть свидетелем и пережитком той фазы развития, в которую произошло столь важное для жизни легирование влечения смерти и Эроса. Мы не удивимся, услышав, что при определенных обстоятель­ствах садизм, разрушительное влечение, которое было обращено вовне, спроецировано, может быть вновь инт­роецировано, обращено вовнутрь, регрессируя, таким образом, на свою более раннюю ступень. Результатом этого является возникновение вторичного мазохизма, добавляющегося к первоначальному.

Эрогенный мазохизм участвует во всех фазах разви­тия либидо, заимствуя у них свои меняющиеся психиче­ские облачения. Страх быть съеденным тотемным живо­тным (отцом) происходит от примитивной оральной ор­ганизации; желание быть битым отцом — от следующей за ней садистско-​анальной фазы; как некий осадок фал­лической ступени организации в содержание мазохист­ских фантазий вступает кастрация, хотя позднее она и отклоняется (ver­leugnet)*****; из окончательной же гени­тальной организации выводятся, естественно, ситуа­ции, в которых [мазохист] выступает объектом коита и субъектом деторождения, характеризующих женствен­ность. Легко можно понять также и роль ягодиц в мазо­хизме*, независимо от ее явного обоснования в реально­сти. Ягодицы являются эрогенно предпочитаемой час­тью тела в садистско-​анальной фазе, подобно тому как грудь — в оральной, а пенис — в генитальной фазе.

***** См. “Инфантильную генитальную организацию” (1923).

* Ср. “Три очерка” в: 3. Фрейд “Психология бессознательного”, М., 1989, с. 164165.— Пер.

Третья форма мазохизма, моральный мазохизм,** примечателен прежде всего постольку, поскольку он ос­лабил свою связь с тем, что мы признаем за сексуаль­ность. Ко всем прочим мазохистским страданиям привя­зано условие, чтобы они исходили от любимого человека и претерпевались по его повелению. В моральном мазо­хизме это ограничение отпадает. Само страдание оказы­вается тем, что имеет значение; уже не играет никакой роли, принесено ли оно любимым или же равнодушным человеком; оно даже может быть вызвано какими-​то безличными силами или обстоятельствами: настоящий мазохист всегда подставляет щеку там, где видит воз­можность получить удар. При объяснении этого поведе­ния напрашивается мысль оставить в стороне либидо и ограничиться допущением того, что здесь разрушитель­ное влечение вновь было обращено вовнутрь и свирепст­вует теперь против своего Я; однако, должен же быть смысл в том, что языковое употребление не отказалось от соотнесения этой нормы поведения с эротикой и на­зывает мазохистом и подобного самоеда.

** По втором издании “Толкования сновидений” Фрейд называет “ду­ховными” (“ideelle”) мазохистами лиц, “которые ищут для себя удо­вольствия не в причиняемой им физической боли, но в унижении и душевном мучении” (1909, S. 114). — Пер.

Верные нашей привычной технике, мы прежде всего хотим заняться крайней, несомненно патологической формой этого мазохизма. В другом месте*** я описал, как во время аналитического лечения мы сталкиваемся с пациентами, поведение которых в отношении его тера­певтического влияния вынуждает нас приписать им не­кое “бессознательное” чувство вины. Там же я указал, как узнают подобных лиц (“негативная терапевтиче­ская реакция”) и не скрыл того, что сила подобного им­пульса составляет одно из серьезнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха наших врачебных или воспитательных замыслов. Удовлетворение этого бессознательного чувства вины есть, наверное, самая сильная позиция того выигрыша (составного, как прави­ло) , который человек получает от своей болезни, — сум­мы сил, которые восстают против выздоровления и не желают отказываться от болезни. Страдание, принося­щее с собой неврозы, есть именно тот фактор, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тен­денции. Поучительно также узнать, что наперекор вся­кой теории и ожиданию невроз, сопротивляющийся лю­бым терапевтическим усилиям, может вдруг исчезнуть, если страдающее им лицо оказывается в плачевном по­ложении несчастливого брака, теряет все свое состояние или приобретает опасное органическое заболевание. В таких случаях одна форма страдания сменила на посту другую, и мы видим, что единственно важным было лишь суметь сохранить известную меру страдания.

*** “Я и Оно” (1923), [гл. V].

Пациенты нелегко соглашаются с нами в том, что касается бессознательного чувства вины. Они слишком хорошо знают, в каких муках (угрызениях совести) вы­ражается сознательное чувство вины, сознание вины, и потому не могут согласиться с тем, что в них могли найти себе приют совершенно аналогичные импульсы, о которых они совсем ничего не подозревают. Я думаю, мы в известной мере учтем их возражение, если отка­жемся от и без того некорректного с психологической точки зрения наименования “бессознательное чувство вины”**** и вместо этого скажем “потребность в наказа­нии”, что с таким же точно успехом отражает наблюда­емое положение вещей. Мы не можем, однако, удер­жаться от того, чтобы не вынести своего суждения отно­сительно этого бессознательного чувства вины и не локализовать его по образу сознательного.

**** Чувства “не совсем правильно” называть “бессознательными”, см. “Я и Оно”: 3. Фрейд. Психология бессознательного, М., 1989, с. 430. — Пер.

Мы приписали функцию совести Сверх-​Я и признали сознание вины за выражение напряжения между Я и Сверх-​Я.***** Чувством страха, страхом совести (Gewis­senangst) Я реагирует на восприятие того, что оно отста­ло от требований, предъявленных его идеалом, Сверх-​Я. Теперь мы хотим выяснить, как Сверх-​Я взяло на себя эту требовательную роль и почему Я должно страшиться в случае расхождения со своим идеалом.

***** См. “Я и Оно”, гл. III. — Пер.

Мы сказали, что функция Я состоит в том, чтобы согласовывать и примирять притязания трех инстанций, которым оно служит; мы можем прибавить, что в этом оно может брать пример со Сверх-​Я как своего образца. Ибо это Сверх-​Я есть настолько же представитель (Vertreter) Оно, как и внешнего мира.* Возникло оно благодаря интроекции в Я первых объектов либидиноз­ных импульсов Оно, родительской пары. При этом отно­шение к данным объектам десексуализировалось, от­клонилось от прямых сексуальных целей. Только за счет этого и была обеспечена возможность преодоления Эди­пова комплекса. Сверх-​Я удержало существенные чер­ты интроецированных лиц, их силу, их суровость, их склонность к надзору и наказанию. Как уже было сказа­но в другом месте,** легко представить себе, что в ре­зультате расслоения влечений, сопровождающего этот ввод в Я, суровость возросла. Сверх-​Я — действующая в Я совесть — может теперь стать жестким, жестоким, неумолимым по отношению к опекаемому им Я. Таким образом, категорический императив Канта — прямой наследник Эдипова комплекса.***

* Эта мысль намечена в статье “Невроз и психоз” (1924) (G. W. 13) — Пер.

** “Я и Оно” (1923), [гл. V].

*** О “категорическом императиве” Фрейд говорит также в “Я и Оно” (гл. III и V). — Пер.

Но те же самые лица, которые, перестав быть объек­тами либидинозных импульсов, продолжают действо­вать в Сверх-​Я в качестве инстанции, известной нам как совесть, принадлежат также и к реальному внешнему миру. Это из него они были изъяты; сила их, за которой скрываются всевозможные влияния прошлого и тради­ции, была одной из самых ощутимых манифестаций реальности. Благодаря этому совпадению, Сверх-​Я, заме­нитель Эдипова комплекса, становится также предста­вителем реального внешнего мира и, таким образом, — образцом для устремлений Я.

Итак, Эдипов комплекс выказывает себя, как это и было уже предположено в историческом плане,**** источником нашей индивидуальной нравственности (морали).

**** “Тотем и табу”, раздел IV (191213).

В ходе развития ребенка, ведущего к его всевозраста­ющему отторжению от родителей, их личностное значе­ние для Сверх-​Я отступает на задний план. К оставлен­ным ими imag­ines***** примыкают тогда влияния учителей, авторитетов, избранных самим человеком образцов для подражания и общественно признанных героев, лично­сти которых уже не должны интроецироваться Я, став­шим более резистентным. Последняя фигура этого на­чинающегося с родителей ряда — темная сила судьбы, которую лишь очень немногие из них способны постичь как безличную. Когда у голландского поэта Муль­татули****** Μοιρα греков заменяется божественной четой Λόγος χαί΄Αναγκη,******* против этого мало что можно возразить; но все, кто переносит управление мировым процессом на Провидение, Бога, или Бога и природу, пробуждают подозрение в том, что они все еще мифоло­гически воспринимают эти предельные и отдаленней­шие силы как родительскую пару и полагают себя свя­занными с ними либидинозными узами. В “Я и Оно” я сделал попытку вывести из подобного родительского по­стижения судьбы также и реальный (reale) страх смер­ти, испытываемый людьми.******** Освободиться от него представляется весьма тяжелой задачей.

***** Фрейд редко использует термин imago (впервые — в статье “О динамике перенесения” (1912, G. W. 8), где он указывает, что позаим­ствовал его у К. Г. Юнга, который сам ссылается на одноименную новеллу швейцарского писателя Карла Шпиттлера). — Пер.

****** Псевдоним Эд. Доувес-​Деккера (182087), одного из самых лю­бимых писателей Фрейда. — Пер.

******* Начиная со статьи о Леонардо да Винчи (1910, 6. W. 8), Фрейд нередко говорит об Αναγκη, Необходимости, тогда как Λόγος впервые появляется именно в настоящей работе. Эта чета, и в особенности Λόγος, “наш бог”, подробнее обсуждается в конце работы “Будущее одной иллюзии” (1927, G. W. 14), где Фрейд опять-​таки ссылается на Мультатули. — Пер.

******** См. завершающие страницы “Я и Оно”, где Фрейд, выделяя три вида страха — смерти, реальный, или объектный, и невротический, или либидинозный, — соответствующие “трем зависимостям” Я (от Сверх-​Я, реальности и Оно), — выводит страх смерти из страха каст­рации и страха совести. — Пер.

После этих предварительных замечаний, мы можем вернуться к нашему рассмотрению морального мазохизма. Мы говорили, что своим поведением в ходе лечения и в жизни соответствующие лица создают впечатление того, что они чрезмерно скованы (gehemmt) морально, находятся под властью какой-​то особенно чувствитель­ной совести, хотя сознание подобной сверхморали у них полностью отсутствует. При ближайшем рассмотрении, однако, мы замечаем различие, которое отделяет подо­бное бессознательное продолжение морали от морально­го мазохизма. В первом случае акцент падает на повы­шенный садизм Сверх-​Я, которому Я подчиняется, во втором, напротив, — на собственный мазохизм Я, кото­рое добивается наказания, исходит ли оно от Сверх-​Я или же от родительских сил [вовне]. Наше первона­чальное смешение двух случаев можно извинить, по­скольку оба раза речь идет об отношении между Я и Сверх-​Я (или равным ему силам); в обоих случаях дело сводится к потребности, которая удовлетворяется нака­занием и страданием. И тогда едва ли можно назвать незначительной деталью то, что садизм Сверх-​Я по большей части оказывается кричаще сознательным, тогда как мазохистская тенденция Я, как правило, оста­ется скрытой от субъекта и должна раскрываться из его поведения.

Бессознательность морального мазохизма выводит нас на один бросающийся в глаза след. Мы смогли пере­вести выражение “бессознательное чувство вины” как потребность в наказании от рук какой-​то родительской силы. Теперь мы знаем, что столь часто встречающееся в фантазиях желание быть избитым отцом стоит весьма близко к другому желанию — вступить с ним в пассив­ную (женскую) сексуальную связь, — и является не чем иным, как его регрессивным искажением. Если вложить это объяснение в содержание морального мазохизма, то нам станет ясен его тайный смысл. Совесть и мораль возникли через преодоление, десексуализацию Эдипова комплекса; через моральный мазохизм мораль вновь сексуализируется, Эдипов комплекс воскрешается, про­торивается путь регрессии от морали к Эдипову комплексу.

Выгоды от этого нет ни морали, ни данному лицу. Хотя индивид и может, наряду со своим мазохизмом, сохранить — полностью или в известной мере — свою нравственность, добрая часть его совести может, однако, и пропасть в мазохизме. С другой стороны, мазохизм создает искушение совершать “греховные” поступки, которые должны затем искупаться упреками садистской совести (как это часто бывает у столь многих русских типов характера) или наказанием, исходящим от вели­кой родительской силы судьбы. Чтобы спровоцировать кару со стороны этого последнего родительского пред­ставителя, мазохист должен делать нечто нецелесооб­разное, работать против собственной выгоды, разрушать те перспективы, которые открываются ему в реальном мире и, возможно даже, покончить со своим реальным существованием.

Обращение (Rck­wen­dung) садизма против собствен­ного Я закономерно происходит прикультурном подав­лении влечений, которое удерживает большую часть разрушительных инстинктивных компонентов от их применения в жизни. Можно себе представить, что эта отступившая доля разрушительного влечения проявля­ется в Я как интенсификация мазохизма. Но феномен совести позволяет нам предположить, что возвращаю­щаяся из внешнего мира деструктивность воспринима­ется также, без трансформации такого рода, и Сверх-​Я, интенсифицируя его садизм в отношении Я. Садизм Сверх-​Я и мазохизм Я дополняют друг друга и объеди­няются для произведения одних и тех же следствий. Я думаю, только так можно понять то, что результатом подавления влечений — часто или во всех вообще случа­ях — является чувство вины и что совесть становится тем суровее и чувствительнее, чем больше человек воз­держивается от агрессии против других.* Можно было бы ожидать того, что индивид, знающий, что он имеет обыкновение избегать нежелательных с культурной точки зрения агрессивных актов, имеет по этой причине хорошую совесть и с меньшей подозрительностью при­сматривает за своим Я. Обычно дело представляют так, будто бы нравственные требования были первичны, а отказ от влечений — их следствием. Происхождение нравственности остается при этом без объяснения. На самом деле, как нам кажется, надлежит идти обратным путем; первый отказ от влечений навязывается внешни­ми силами, и он только и создает нравственность, кото­рая выражается в совести и требует дальнейшего отказа от влечений.**

* Ср. “Я и Оно”: “Чем больше человек ограничивает свою агрессию вовне, тем строже, т. е. агрессивнее, он становится в своем Я-​идеале… чем больше человек овладевает своей агрессией, тем больше возрастает склонность его идеала к агрессии против его Я” (3. Фрейд. Избранное, Lon­don, 1969, с. 181). К этому парадоксу Фрейд возвращается в статье “Несколько добавлений к толкованию сновидений в целом”, раздел В (1925, G. W. 1) и полнее обсуждает его в VII гл. работы “Нездоровье в культуре” 1930, G. W. 14). — Пер.

** См. VII гл. “Нездоровья в культуре”. — Пер.

Таким образом, моральный мазохизм становится классическим свидетельством в пользу существования смешения влечений. Его опасность заключается в том, что он происходит от влечения смерти, соответствует той его части, которая избежала обращения вовне в ка­честве некоего разрушительного влечения. Но посколь­ку он, с другой стороны, имеет значение и какой-​то эротический компоненты, то даже саморазрушение лич­ности не может происходить без либидинозного удовлетворения.

Das konomis­che Prob­lem des Masochis­mus. In: S. Freud. Gesam­melte Werke. Bd. 13, S. 37183.

Влияние заболеваний лор — органов

на голосоведение у лиц речевых профессий.

Доронина Л.М., Дорохова Е.В., Кривых Ю.С.

Количество людей, которые имеют расстройства голоса и нуждаются в фониатрической помощи, в наше время постоянно увеличивается. Круг этих пациентов охватывает не только профессионалов голоса, певцов, но и людей различных профессий. Чаще всего страдают нарушениями голоса в работоспособном возрасте, и восстановление голоса для них имеет большое социальное значение.

«Голосовой аппарат» это не просто отдельно взятый орган, это целый комплекс органов, участвующих в голосообразовании. В состав этой сложной структуры входят: ротовая и носовая полости с околоносовыми пазухами, глотка, гортань с голосовыми складками, трахея, бронхи, легкие, грудная клетка с дыхательными мышцами и диафрагмой, мышцы брюшной полости. При воспалительном процессе в любом участке голосового аппарата неизбежно будет страдать наш голос.

Значительное увеличение небных миндалин, рубцовые изменения, спайки приводят к нарушению движения мягких резонаторов, что делает речь неразборчивой, «смазанной». Воспаление миндалин часто осложняется ларингитами, трахеитами.

При любом заболевании полости носа и околоносовых пазух изменяется их объем в сторону уменьшения, изменяется упругость слизистой оболочки, снижается рефлекторная активность окончаний тройничного нерва, ведь эти заболевания всегда сопровождаются отеком слизистой носа, затруднением носового дыхания, образованием большого количества слизи – голос становится гнусавым, нарушаются его динамические, «полетные» свойства. Поэтому, даже клинически маловыраженные заболевания носа и околоносовых пазух у лиц голосо-​речевых профессий вызывают ухудшение качества голоса: понижение звучности и «полетности», уменьшение в голосе «металла», появление некрасивых оттенков и матовости. Известно, что рефлекторные связи полости носа и околоносовых пазух повышают тонус голосовых мышц, благодаря чему усиливается яркость и выразительность издаваемых гортанью звуков.

Аденоидные разрастания в носоглотке выключают из голосообразования носовую полость и пазухи. Это приводит к хроническому воспалению в носу, блокирует слуховые трубы, приводя к развитию рецидивирующих или хронических отитов и прогрессирующему снижению слуха, постоянной продукции большого количества слизи, которая раздражает слизистую нижележащих отделов верхних дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи) и приводит к их воспалению, а часто и хронизации патологических процессов в них. Вследствие этого голос становится гнусавым.

Воспаление в трахее, бронхах и легких, протекающие с кашлем, всегда приводят к нарушению голоса, во-​первых, из-​за неизбежного вовлечения в воспалительный процесс гортани, а во-​вторых, из-​за повреждения голосовых складок мощной кашлевой воздушной волной, особенно если кашель частый, приступообразный и сухой.

.Среди причин, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов в гортани, большое значение придают местным раздражающим факторам. В возникновении функциональной и органической патологии гортани имеют значение часто повторяющиеся и недолеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, перенапряжение голоса, пары, газы, сухость воздуха, резкие температурные колебания), а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма.

В 2010 году в наш фониатрический центр обратилось 1043 пациента, из них 446 (42,8%) профессионалов голоса: первой группы (сольные и хоровые певцы, артисты, дикторы радиовещания и телевидения) — 61 , второй группы (учителя, педагоги, воспитатели дошкольных учреждений, руководители предприятий, государственные и политические деятели) – 385 . С функциональными дисфониями– 251 человек (56,4%) , с хроническими ларингитами– 176 ( 39,6%) . Первое место среди сопутствующей лор-​патологии занимают заболевания глотки – 335( 78,5%), на втором — заболевания носа и придаточных пазух – 91 ( 21,4%). Следовательно, заболевания глотки являются самой частой сопутствующей патологией, приводящей к нарушениям голоса у профессионалов. Нарушение процесса голосоведения на фоне сопутствующей лор-​патологии было у 96% обратившихся, 4%- другие заболевания (хронические бронхиты, пневмонии, парезы и параличи гортани после операций на щитовидной железе и др.).

В нашем центре лечение лиц голосоведущих профессий проводится поэтапно (по типу дневного стационара). Важное значение придается местному лечению, которое проводит врач-​фониатр (промывание всех резонаторов, инстилляция на голосовые складки лекарственных веществ), отпускаются физиопроцедуры (используются ультразвуковые ингаляторы, ультратоны, необулайзеры, тонзиллоры, аппарат Вокастим, аппараты для рефлексотерапии, вибромассажные кресла и матрас). На заключительном этапе фонопед налаживает процесс голосоведения. Комплексное поэтапное лечение позволило уменьшить сроки временной нетрудоспособности в среднем на 710 дней.

Поражение голосового аппарата каким-​либо болезненным процессом для каждого человека и, тем более для тех людей, у которых гортань является «рабочим органом», превращается в катастрофу. В большинстве случаев заболевания лор-​органов чаще всего связаны с острыми респираторными и вирусными заболеваниями, особенно распространенными в осенне-​зимний период. Профилактика этих заболеваний заключается, как это ни банально, в предотвращении переохлаждения и регулярной санации верхних дыхательных путей, соблюдении режима голоса и питания, отказе от вредных привычек. По нашим наблюдениям, при отсутствии местного лечения процесс выздоровления затягивается. Ведь при промывании слизистых носоглотки, гортаноглотки, миндалин вместе с удалением патологического отделяемого и казеозными массами происходит увлажнение слизистых, улучшение носового дыхания, уменьшение отека, увеличение объема всех резонаторов. Повышается рефлекторная активность окончаний тройничного нерва, а это, в свою очередь, ведет к повышению тонуса голосовых складок и восстановлению голоса. Местное лечение способствует значительному сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Сопутствующие заболевания лор-​органов способствуют возникновению функциональных и обострению органических заболеваний голосового аппарата. А это, в свою очередь, ведет к профессиональной непригодности. Полноценная деятельность профессионалов голоса во многом зависит от работоспособности их голосового аппарата, умения правильно и эффективно владеть им. Обязательное проведение профессиональных осмотров два раза в год позволяет нам своевременно выявлять функциональную и органическую патологию гортани. Ежегодно в фониатрическом центре состоит на диспансерном учете около 400 профессионалов, которые два-​три раза в год проходят профилактическое лечение. Забота о поддержании хорошего состояния голосового аппарата – это главная цель работы нашего фониатрического центра

Причины шизофрении

Причины шизофрении до конца не известны. Однако, скорее всего, шизофрения является результатом сложного взаимодействия генетических и ситуационных факторов

Генетические корни шизофрении

Шизофрения имеет сильный наследственный компонент. Люди, у которых кто-​то из родителей или брат (сестра) болеют или болели шизофренией, имеют 10% риск заболеть данной болезнью, в отличие от 1% риска в целой популяции.

НО наследственность только влияет на шизофрению, но не определяет ее развитие. 60% больных шизофренией живут с полностью здоровыми в этом отношении родственниками. Другими словами, не биология определяет судьбу.

Средовые корни шизофрении

Исследования близнецов и усыновленных детей подтверждают, что наследственные гены делают человека более уязвимым к шизофрении, а потом факторы среды, складываясь с генетической уязвимостью, могут запустить заболевание

Что касается факторов среды, то все больше и больше исследований указывают на роль стресса – в течение беременности или на более поздних стадиях развития. Высокие уровни стресса могут запускать шизофрению посредством большей выработки в организме гормона кортизола.

Стресс-​индуцирующие средовые факторы включают:

  • Вирусные инфекции во время беременности

  • Гипоксия во время родов

  • Вирусные инфекции в раннем возрасте

  • Ранняя потеря родителей

  • Физический или сексуальный абьюз в детстве

  • Нарушения мозговых структур

В добавление к аномальным химическим мозговым процессам, аномалии мозговых структур могут также играть роль в шизофрении. У некоторых больных шизофренией обнаружены увеличенные мозговые желудочки, что свидетельствует о недостатке объема для мозговых тканей. Также обнаружена ненормально низкая активность фронтальной коры – области, ответственной за планирование, рассуждение и принятие решений.

Некоторые исследования также подтверждают, что мозговые нарушения, локализованные в височных долях, в гиппокампусе и амигдале, связаны с позитивными симптомами при шизофрении. Но, несмотря на очевидность аномалий мозга, связанных с шизофренией, вряд ли можно утверждать, что шизофрения напрямую связана с какими-​то определенным участком мозга.

Эффекты шизофрении

Когда симптомы шизофрении игнорируются или неправильно лечатся, ее воздействие на человека может быть разрушительным – и для самого человека, и для его близких. Некоторые такие последствия шизофрении:

Проблемы во взаимоотношениях. Отношения сильно страдают, потому что люди с шизофренией часто избегают контактов и изолируют себя. Паранойя, свойственная больным шизофренией, заставляет их быть подозрительными к друзьям и членам семьи.

Отрыв от обычных дел. Шизофрения приводит к нарушениям в рутинных ежедневных делах – из-​за социальных трудностей и потому, что обычные дела становятся трудными, если не невозможными. Бред, галлюцинации, дезорганизованность мышления мешают делать обычные дела типа пользования душем, еды и домашней уборки.

Алкоголь и наркотики. Больные шизофренией часто имеют проблемы с алкоголем и наркотиками, которые часто используются, чтобы получить хотя бы некоторое облегчение. Часто пациенты с шизофренией много курят – по той же причине, и это создает проблему, связанную с эффективностью одновременно принимаемых лекарств.

Повышенный суицидальный риск. Люди с шизофренией имеют высокий риск совершения суицида. Любой разговор на эту тему, любые угрозы или жесты, связанные с суицидом, должны быть восприняты крайне серьезно. Пациенты с шизофренией очень часто совершают самоубийство на высоте психотического эпизода, в периоды депрессии, а также в первые 6 месяцев после начала лечения.



Диагностирование шизофрении

Диагноз шизофрении может быть поставлен только на основе полной психиатрической оценки, анализа медицинской истории и данных общемедицинской диагностики:

Психиатрическая оценка: доктор или психиатр будет задавать серии вопросов о вас или о вашем близком;

Сбор медицинской истории семьи. Поскольку шизофрения, предположительно, имеет генетическую составляющую, для правильной постановки диагноза важно получить общие сведения о семейных обстоятельствах – болел ли кто-​то в семье психическим заболеванием, каким именно, имелись ли у родственников странности характера и т.п.

Общая медицинская диагностика нужна, чтобы исключить другие диагнозы. Доктор может направить, например, на МРТ мозга, чтобы выявить мозговые патологии, продуцирующие симптомы, напоминающие симптомы шизофрении.

Основанием для диагностики шизофрении служит присутствие двух и более симптомов за последние 30 дней:

  • Галлюцинации

  • Бред

  • Дезорганизованная речь

  • Дезорганизованное или кататоническое поведение

  • Негативные симптомы: эмоциональная плоскость, апатия, молчаливость

  • Значимые проблемы функционирования на работе или в школе, в отношениях с людьми, заботе о себе

  • Отсутствие других проблем с психикой, с физическим здоровьем, со злоупотреблением химическими токсическими средствами

_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​_​

Заболевания, которые могут выглядеть похожим на шизофрению образом, но не быть ею:

Другие психотические заболевания; Шизофрения относится к типу психотических заболеваний, важным признаком которых является значимая потеря контактов с реальностью. Но существует целая группа заболеваний, которые, не являясь шизофренией, производят похожие симптомы — шизоаффективное расстройство, шизофреноформное расстройство, короткий психотический эпизод. Из-​за трудностей в их различении может понадобиться до 6 месяцев или даже больше, чтобы установить точный диагноз.

Злоупотребление психоактивными веществами; Психотические симптомы могут быть запущены многими веществами, включая алкоголь, героин, амфетамины, кокаин. Даже превышение дозировок некоторых лекарств может приводить к психотическим реакциям. Токсикологический скрининг может выявить индуцированные лекарствами психотические реакции.

Cоматические заболевания. Симптомы, подобные тем, что производит шизофрения, могут быть признаками определенных неврологических болезней ( эпилепсия, опухоль мозга, энцефалит), эндокринных и метаболических расстройств, аутоимунных заболеваний, в которых задействована центральная нервная система.

Расстройства настроения. Шизофрения часто включает изменения настроения по типу мании и депрессии. В то время как эти изменения настроения менее серьезны, чем те, что свойственны биполярному расстройству и депрессии, они могут усложнить постановку диагноза. Шизофрению особенно трудно отличить от биполярного расстройства. Позитивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь) могут выглядеть как проявления манического эпизода биполярного заболевания, в то время как негативные симптомы (апатия, социальное избегание, низкая энергетика) могут выглядеть как депрессивный эпизод.

Посттравматическое стрессовое расстройство ПТСР – это тревожное расстройство, которое может развиться после сильного стрессового травматического события военного характера, несчастного случая, нападения. Люди с симптомами ПТСР переживают симптомы, похожие на симптомы шизофрении. Например, элементы флешбеков могут выглядеть как примеры галлюцинаций. Оцепенение и избегание, характерные для ПТСР, могут выглядеть как негативные симптомы шизофрении.



Диагноз шизофрении не есть приговор, указывающий на все ухудшающиеся симптомы и госпитализацию. Восстановление возможно. Фактически, большинство людей с шизофренией со временем чувствуют себя лучше. Для каждых пяти людей, заболевших шизофренией, характерно то, что:

  • Один будет чувствовать себя лучше

  • Трое будут чувствовать себя лучше, но временами симптомы будут давать о себе знать

  • Еще у одного симптомы, затрудняющие жизнь, будут сохраняться постоянно



Итак, если сомнения относительно правильности диагноза шизофрении разрешены, то пациенту может быть поставлена одна из следующих разновидностей шизофрении:



Параноидная форма шизофрении

Самая определяющая черта параноидной шизофрении – присутствие слуховых галлюцинаций или заметных бредовых мыслей о преследовании и заговоре. Однако, люди, страдающие этим видом шизофрении, могут быть более работоспособными и включенными в отношения, чем люди с другими типами шизофрении. Причины до конца не ясны, но, возможно, что это связано с тем, что симптомы параноидной шизофрении появляются в ходе жизни довольно поздно, так что человек достигает высокого уровня функционирования до начала болезни. Поэтому при этой форме заболевания люди часто способны, при правильном управлении своим заболеванием, вести довольно нормальную жизнь.

Люди с параноидной шизофренией могут не казаться странными или необычными и могут не хотеть обсуждать симптомы своей болезни. Обычно галлюцинации и бред сконцентрированы на нескольких особенных и постоянных темах. Эти темы и влияют на особенности поведения человека. Например, люди, которые верят, что их незаслуженно преследуют, могут легко стать агрессивными и проявить враждебность. Часто люди с параноидной шизофренией попадают в поле зрения врачей только после очень сильного жизненного стресса, который приводит к усилению симптомов.

Если нет очевидно наблюдаемых симптомов, то выявить эту форму шизофрении можно только обсуждая мысли пациентов, что бывает трудно, учитывая подозрительность и опасливость таких людей в общении с незнакомым человеком.

В зависимости от времени мы можем наблюдать разные по природе и серьезности симптомы. В период обострения может стать видимой дезорганизация мышления. В этот период человеку труднее вспоминать недавние события, говорить связно, вести себя в организованной рациональной манере. Друзья или члены семьи, замечающие такие изменения в своем близком, могут помочь ему получить профессиональную помощь.

Основные симптомы параноидной шизофрении

1. Бред преследования, отношения, особенного происхождения, особой миссии, бред ревности или телесных изменений.

2. Галлюцинаторные голоса, угрожающие пациенту или подающие команды, или слуховые невербальные галлюцинации: смех, свист, гудение и т.д.

3. Вкусовые или обонятельные галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения, визуальные галлюцинации, но они встречаются гораздо реже.





Кататоническая форма шизофрении

Наиболее заметные черты кататонической формы шизофрении включают расстройства движения. Кататоническая форма шизофрении диагностируется, если, наряду с общими критериями наличия шизофрении, обнаруживается, что в клинической картине доминируют такие проявления, как:

  • Ступор (резкое снижение реакций на окружающий мир, спонтанных движений и активности), а также мутизм (заторможенность речи)

  • Возбуждение (очевидно бесцельная моторная активность, не вызванная внешними стимулами)

  • Позирование (добровольное нахождение в странных и вычурных позах)

  • Негативизм (очевидно немотивированное сопротивление инструкциям или попыткам сдвинуть с места, или движения в противоположном направлении)

  • Ригидность (поддержание ригидных поз в противовес попыткам их изменить)

  • «Восковая гибкость» (поддержание конечностей и тела в позе, заданной кем-​то)

  • Другие симптомы, такие как автоматическое согласие с инструкциями (командный автоматизм) и бесконечное повторение слов и фраз (персеверации).

Если человек кажется замкнутым и имеет симптомы, наводящие на мысль о кататонической шизофрении, этот диагноз может быть предварительным до тех пор, пока не обнаружатся дополнительные симптомы. Важно помнить, что не все кататонические симптомы говорят о шизофрении. Такие симптомы могут быть спровоцированы органической болезнью мозга, метаболическими расстройствами, алкоголем и лекарствами, быть проявлением определенных расстройств настроения, например, депрессии.



«Гебефренная» форма шизофрении

Как следует из названия, главная черта этой формы шизофрении – это нарушение протекания мыслительных процессов. Как правило, мы не видим ярко выраженных бреда или галлюцинаций, хотя они и могут присутствовать. Основным является то, что человек имеет значительные трудности с поддержанием ежедневных рутинных дел. Даже одевание, мытье, чистка зубов могут стать очень трудными и даже невозможными для человека.

Часто наблюдаются эмоциональные нарушения. Человек может быть эмоционально нестабилен, показывать неадекватные ситуации переживания, не быть способным реагировать так, как делают это здоровые люди. Специалисты называют это эмоциональной уплощенностью и притупленностью. Такие пациенты могут вести себя дурашливо и легкомысленно, как человек, например, который хохочет на похоронах или по другому печальному поводу.

Люди с этим типом шизофрении также очень плохо общаются. Временами их речь может казаться несвязной – в соответствии с нарушенным у них мышлением. Налицо бывают трудности правильного, осмысленного употребления слов.

Функциональные дисфонии и их лечение в фониатрическом центре.

Л.М.Доронина, Е.В. Дорохова, С.В. Матвеева, Ю.С.Кривых

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-​хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области (БУЗОО «КМХЦ МЗОО») Отоларингологическое отделение (фониатрический центр) г. Омска

Главный врач В.Г. Бережной

За последние годы резко возросло число лиц с функциональными заболеваниями гортани, что связано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагрузки на нервную систему, психику человека. Голосо– и речеобразование осуществляется благодаря координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов, взаимодействие которых обеспечивается и контролируется корой головного мозга. Функциональные голосовые нарушения наблюдаются у лиц ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Немаловажное значение имеет несоблюдение правил гигиены голоса. Заболевания гортани, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и создают угрозу профессиональной непригодности. Специализированная помощь в фониатрическом центре при этих заболеваниях помогает восстановлению голосовой функции и возвращению людей к трудовой деятельности.

Уменьшение звучности голоса, появление охриплости или отсутствие голоса принято рассматривать как признак заболевания гортани. Однако непрямая ларингоскопия у некоторых больных с измененным голосом не выявляет органических изменений в гортани. Такие расстройства рассматриваются как функциональные дисфонии, афонии и фонастении. Дисфонии подразделяются на гипокинетические (гипотонусные), гиперкинетические (гипертонусные), гипо-​гипертонусные (гипогипертонусные) и афонии. Для каждой клинической формы функционального заболевания гортани показано свое лечение и для каждого пациента оно индивидуальное . При этом хорошие результаты дает применение комплексного метода лечения, который включает медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, назначение специальных фонопедических упражнений, дыхательной гимнастики, физиотерапевтических процедур, использование приемов психотерапевтического воздействия.

За последние три года в фониатрическом центре было зарегистрировано 18026 посещений. В структуре заболеваемости центра преобладают функциональные дисфонии 6751 (43,06 %), из них первое место занимают гипокинетические 5834 (87%), второе — гиперкинетические 469 (7%), третье — гипо — гиперкинетические 371 (5,5%), в меньшем количестве — афонии 76 (0, 450,5%).

Гипотонусная (гипокинетическая) дисфония (87%)- снижение мышечного тонуса голосовых складок. Основные причины этого заболевания: голосовые нагрузки во время и после перенесенных ОРВИ, ангины, бронхита, трахеита; вегетососудистая дистонии, гормональные дисфункции, стрессовые ситуации. Больные предъявляли жалобы на быструю утомляемость голоса, его охриплость, уменьшение силы голоса. При осмотре: слизистая гортани и трахеи были без воспалительных изменений, голосовые складки тусклые, серые, подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечалось несмыкание около 1 мм, щель имела форму вытянутого овала. При ларингостробоскопии выявлялись вялые, ослабленные колебания голосовых складок. Максимальное время фонации было укорочено. Голос слабый, глухой, тусклый, отмечалась его охриплость. Поводилось местное лечение резонаторных полостей: очищающие ингаляции с 0,9 % раствором натрия хлорида, промывание слизистых носоглотки, гортаноглотки, миндалин физиологическим раствором, отварами трав: ромашки, шалфея и другими препаратами, обладающими противовоспалительным эффектом, также использовались растворы лекарственных веществ, действие которых повышает тонус вокальной мышцы: сок алоэ, коланхоэ, настойка жень-​шеня, раствор аскорбиновой кислоты, проводились аппликации слизистой задней стенки глотки маслами облепихи, шиповника, аеколом (в разведении 1:3 с оливковым маслом) и инстилляции голосовых складок (с учетом индивидуальной чувствительности пациента к данным препаратам). Назначалось физиолечение: ультратон, ВокаСтим, массажные кресла «Президент» и TEXEL, матрас «Здоровье», озонотерапия, рефлексотерапия. Следующим этапом в лечении являлись постановка правильного дыхания, речевая и вокальная фонопедия, лечебно-​дыхательная гимнастика, аутогенная тренировка.

Гипертонусная (гиперкинетическая) дисфония (7%)- повышение тонуса голосовых складок. Она развивалась в основном при форсированной, силовой манере речи и пения, особенно в шумной обстановке. Наблюдалось постоянное перенапряжение мышц брюшного пресса, толчкообразное движение диафрагмы, напряжение мускулатуры лица и шеи, сопровождающееся набуханием вен шеи. Больные жаловались на охриплость, болевые ощущения в области гортани, глотки и шеи, постоянное желание откашлять слизь и мокроту, быструю утомляемость голоса. Периодические ларингоспазмы во время речи или пения. Голос у большинства больных был резким, пронзительным, с металлическим оттенком, напряженным. Голосообразование было затруднено и форсировано, с выраженным верхне-​реберным или ключичным дыханием. При проведении непрямой ларингоскопии отмечалось плотное смыкание голосовых складок при фонации, выраженный сосудистый рисунок в области слизистой оболочки голосовых складок, гиперемия и небольшая отёчность свободного края голосовых складок. Вестибулярные складки были сильно напряжены и смыкались друг с другом. В преддверии гортани и на голосовых складках отмечалось повышенное количество слизистого секрета. При ларингостробоскопии фонаторные колебания были малой амплитуды, часто с отсутствием смещения слизистой оболочки в области их свободного края. Лечение данной формы дисфонии было направлено на устранение избыточного напряжения гортанной мускулатуры во время фонации. Здесь также проводилась санация резонаторов, использовались местно препараты, обладающие успокаювающим воздействием: настойка валерианы, пустырника и т.т. Дополнительно применялись физиопроцедуры, рефлексотерапия, дыхательная гимнастика с постепенным подключением фонопедических упражнений, аутогенные тренировки. Из медикаментозных препаратов назначались в течение одного месяца спазмолитические и седативные средства.

Гипо — гиперкинетическая дисфония (5,5%) характеризуется пониженным тонусом голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных и возникает в тех случаях, когда голосовые складки по какой — либо причине не функционируют, а в действие вступают вестибулярные как компенсаторный механизм. Эта форма дисфонии встречалась у больных, страдающих хроническим ларингитом, после перенесенного папилломатоза гортани, трахеита, заболевания перстнечерпаловидного сустава, голосового перенапряжения и др. Пациенты предъявляли жалобы: голос ослаблен, глухой, звучит с придыханием. При непрямой ларингоскопии вестибулярные складки обычно увеличены в размерах, часто гиперемированы и во время фонации соприкасаются друг с другом, прикрывая, таким образом, истинные голосовые складки. Соприкосновение вестибулярных складок было полным или частичным. При неполном сближении вестибулярных складок видна голосовая щель и свободный край голосовых складок. Во время речи в фонаторный процесс обычно вовлекалась вспомогательная мускулатура гортани и шеи. Если вестибулярные складки в момент фонации плотно соприкасались друг с другом, то голос часто звучал глухо, имел как бы зажатый, сдавленный характер. Ларингосторбоскопия этих больных представляла трудности, так как невсегда обозревались сами голосовые складки, которые частично или полностью были прикрыты вестибулярными складками. Лечение часто приходилось индивидуализировать и корректировать план лечения в процессе его проведения. Большое значение имело лечение сопутствующих заболеваний лор-​органов и санация резонаторов. Использование различных фонопедических упражнений в сочетании с правильным фонационным дыханием и звуковедением позволяло добиться хорошего результата у этой группы больных.

Функциональные афонии (9,450.5%). Наиболее частой причиной голосовых нарушений были истерические расстройства. Заболевание возникало внезапно у лиц с лабильной нервной системой под влиянием стрессовых ситуаций. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение « комка» в горле, «налипание» слизи, но главная жалоба — это афония. Они стремились подчеркнуть тяжесть своего заболевания, высказывали неверие в возможность выздоровления и восстановление голоса. Реже функциональная афония развивалась у лиц, перенесших острые заболевания гортани или обострения хронического ларингита. В период, когда они общаются шепотом, происходит фиксация неправильного механизма голосообразования. Ларингостробоскопическая картина была изменчивой. Благодаря рано начатой фонопедии, аутотренинга и рефлексотерапии удавалось вызвать голос за 1 сеанс. Рефлексотерапия помогала нормализовать деятельность нервной системы, а дыхательные и голосовые упражнения способствовали укреплению нервно — мышечного аппарата гортани, устраняли дефект в фонационном дыхании и приводили к координации деятельности отдельных частей голосового аппарата, а закрепить и наладить процесс голосоведения, совместно с работой психолога требовалось более длительного времени до месяца.

За прошедшие три года при обследовании пациентов с патологией голосового аппарата обратило на себя внимание большое количество функциональных дисфоний (до 43,06% от общего количества заболеваний) в связи с увеличением нагрузки на психоэмоциональную сферу, нервную систему и непосредственно на голосовой аппарат человека. Комплексное лечение, проводимое в фониатрическом центре, способствует восстановлению голосовой функции в более короткий срок.



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.