ГлавнаяСТАТЬИ и КНИГИМихеева Н.Д. Психоаналитический подход к паническому расстройству: понятие диссоциации и его использование в лечении

Михеева Н.Д. Психоаналитический подход к паническому расстройству: понятие диссоциации и его использование в лечении

Паническая атака характеризуется внезапным возникновением неукротимой интенсивной тревоги. Эта тревога сопровождается ускоренным сердцебиением, головокружением, тремором конечностей и всего тела, поносом, интенсивным потоотделением, чувством жара, разлитой или сфокусированной болью и, что очень существенно, ощущением удушья. Клинически паническое расстройство регистрируется, когда у человека есть дополнительный страх по поводу повторения приступов. Субъективно человек, переживающий паническую атаку, чувствует, что он умирает. Чем более выражены соматические симптомы и чем выше уровень тревоги, тем больше ощущение, что смерть неминуема. Ум регистрирует ужасные соматические сигналы и переводит их в убедительные послания о приближении гибели. Поскольку соматические и эмоциональные сигналы подпитывают друг друга, то в результате постоянного усиления обратной связи возникает реальная драма смерти.

Будучи однажды пережитой, паническая атака имеет тенденцию к повторению и усилению, поскольку теперь каждый сигнал тела, похожий на тот, что был пережит во время прошлой панической атаки, интерпретируется как ее возможное новое начало, что вызывает рост тревоги, вслед за этим – рост физиологических реакций. Тревога распространяется все больше и больше, достигая довольно скоро уровня панической. Так паническая атака сама становится эмоциональной травмой и вызывает долговременные и кратковременные следствия, характерные для такого рода травм. Паническая атака вызывает ограничительное поведение – человек старается избегать мест, в которых он пережил панику и мест, в которых он может испытать панику. Возникают сопутствующие расстройства – агора и клаустрофобия, нарастает обеднение личности из-​за социальной дезадаптации. Несмотря на то, что иногда панические атаки сами могут быть только частью более сложного психического расстройства – от невротического (например, тревожного) до психотического (шизофрении), они имеют свою собственную психическую динамику, то есть автономный процесс развертывания.

На сегодня существуют три основных подхода к лечению панических атак: Первый – это нейропсихофармакологический подход. В соответствии с ним паника происходит из нейрофизиологического повреждения в мозге, иногда генетического по природе, что предполагает применение психофармакологических препаратов, в частности, антидепрессантов, дающих в целом позитивный отклик.
Второй подход — когнитивно-​бихевиоральный. Он предполагает, что в основе паники лежит ошибочная интерпретация признаков активации вегетативной системы как свидетельств надвигающейся витальной катастрофы. Важным фактором признается повышенная физиологическая чувствительность. Отсюда методами коррекции панических состояний являются прием когнитивной реконструкции, прием постепенной экспозиции к пугающим стимулам и тренировка умения расслабляться.

Эти два подхода типично предпочитаются врачами и самими пациентами – возможно, в силу большей понятности предлагаемых процедур. Существует и еще один подход к лечению панических состояний – психоаналитический. Несмотря на то, он выбирается в качестве метода лечения реже и часто только после неудач в попытках использования лекарств или когнитивно-​поведенческих процедур, он, как представляется, имеет большую релевантность в отношении механизмов развития и сохранения панических состояний.
Психоаналитическая трактовка паники.

З. Фрейд – основатель психоаналитической теории — различал страх, связанный с вытесненными запрещенными желаниями, и «непсихологическую» тревогу, являющуюся результатом запруженного сексуального напряжения, не принявшего форму сексуального желания. Паника предположительно, с точки зрения Фрейда, возникает у людей, уклоняющихся от сексуальности.
Позднее стали считать, что паника все-​таки исходит из конфликта инстинктов, как и фобия. С точки зрения Р. Гринсона, паника возникает, когда специфическое событие активизирует агрессивный или инфантильно сексуальный внутренние конфликты. В пост-​кляйнианской литературе подчеркивается связь между паническими атаками и соприкосновением человека с собственными амбивалентными чувствами в параноидно-​шизоидной позиции. Иначе говоря, собственные новые, доселе неизвестные чувства, противоречащие тому, что человек знает о себе, воспринимаются им как преследующие извне опасности – например, как признаки опасного телесного неблагополучия.

Похожим образом А.Ферро считает, что панические атаки возникают, когда человек переживает примитивные эмоции (ненависть, ревность или гнев) впервые. Эти витальные чувства переживаются как катастрофические, так как ментальный аппарат для их переработки отсутствует. Подтверждением важности определенных бессознательных конфликтов для динамики панического расстройства является исследование группы американских психоаналитиков ( М.Руден и др., 2010 г), в котором было обнаружено, что наиболее значимыми темами при анализе нарратива панических пациентов являются темы конфликтной агрессии, стимулированной разочарованием в родителях, которые переживались как незащищающие или сверхконтролирующие. Агрессия в отношении родителей бессознательно переживается как очень опасная, угрожающая любимым людям. Также заметны темы страха и контрзащитного по отношению к нему поведение. Доэдипова динамика интенсифицирует эдиповы проблемы – соперничество с родителем того же пола становится опасным. Из этой работы также следует, что для переживших в детстве сексуальный или физический абьюз травмированных пациентов их собственная сексуальность может быть угрожающей, потому что привязана к садомазохистичеким переживаниям и фантазиям. Тогда паника может быть регрессивной реакцией в ответ на агрессивные и сексуальные фантазии.

Таким образом, благодаря клинической психоаналитической практике и исследованиям становятся понятные бессознательные темы, имеющие отношение к развитию панических состояний – это конфликтные желания независимости и сепарации, осложненные выражением сексуальности и агрессии, сопровождающих автономию. Однако остается вопрос, почему у одних людей эти чувства не вызывают панику, а у других – вызывают. Ответ на этот вопрос может дать теория объектных отношений и понятие ментального контейнера, исходящее из работ У.Биона.

В развитии самого быстрого приступа паники можно выделить два этапа – когда тревога все еще переживается психологически и включает психические процессы (мышление, эмоции, внимание, воспоминания, воображение) и период, когда паника становится сугубо соматическим действом, превращаясь в неконтролируемый, проявляемый всем телом исступленный страх. Переход от психологической к соматической стадии переживания тревоги явно характеризуется потерей ментального контейнера – психика, неспособная контейнировать страх, «пропускает» его в тело. Если тревога остается «внутри» психики, то она может быть уменьшена. Если этого не происходит, то человек уже не думает, а переживает психосоматическое чувство смерти. Еще одним доказательством важности понятия ментального контейнера для понимания панического расстройства является факт, что в присутствии чуткого и вдумчивого слушателя – межличностного контейнера - паника может уменьшиться или остановиться. Чтобы выйти из панического состояния, человек нуждается в собеседнике, который мог бы быть спокойным и вдумчивым. В преддверии панического приступа пациент начинает напоминать ребенка, который всматривается в материнское лицо в поисках информации о чем-​то, что кажется опасным или угрожающим. Если слушатель отстранен или раздражен, или тривиализирует катастрофу, страх достигнет высшей точки. Даже маленький эмоциональный резонанс, тревога или сомнение — а вдруг это соматическое состояние — могут превратить тревогу в панику.
С нейрофизиологической точки зрения такое вливание тревоги внутрь тела можно объяснить сбоем в функционировании трех систем контроля за выживанием, встроенных в нервную систему. Примитивный регулятор выживания связан с лимбической системой (таламус, гипоталамус, амигдала). Эта система выбирает только самые очевидные сигналы опасности, включая реакции спасения, способствуя организации борьбы или бегства через активацию симпатической и парасимпатической нервной систем. Здесь главное – скорость, а не точность.

Рациональный регулятор выживания – тот самый ментальный контейнер, который связан с префронтальной корой. Он более медленен, но позволяет сделать более реалистическую оценку опасности происходящего. Только после произведенной оценки сигналы передаются в лимбическую систему и активируют моторную активность.

Рефлексивный регулятор страха – также часть ментального контейнера — основан на самосознании и осознании причин испуга. Он наиболее медленен, но позволяет тонко дифференцировать и контролировать страх.

Паника означает, что бессознательно некие события, обстоятельства – внешние или внутренние — распознаются как критически угрожающие выживанию. Следовательно, они включают немедленные реакции борьбы или бегства. Это значит, что некоторые стимулы не проходят обработку в пространстве рационального и рефлексивного ментального контейнера.

Развитие самого ментального контейнера, как следует из теории объектных отношений, является результатом тонких процессов взаимодействия ребенка с ухаживающим объектом в течение длительного времени. Еще Фрейд указывал, что психика – это сорт кожи, защищающий от чрезмерной стимуляции. Для маленьких детей такой кожей является мать, оценивающая, что ребенок может вынести в любой данный момент. Например, Д.Винникот подчеркивал, что угроза рассыпаться на куски или страх преследования возникает, когда нет понимающего ответа матери на тревогу младенца.

У панических пациентов, по всей видимости, не было адекватного материнского отзеркаливания, и они не экипированы символическим барьером, способным контейнировать состояния физиологического дисбаланса. Эти люди живут без психической кожи: психические поры открыты, границы между внешним и внутренним потеряны, и тревога напрямую влияет на поведение и тело. Один из пациентов говорил: «Я как бы весь в дырках, даже стуки двери проникают в меня. У дома нет стен. Но если я выпью лекарство, то дырки исчезают, я целый».

Клинический опыт дает основания утверждать, что паника возникает, когда под влиянием жизненных обстоятельств или личностного роста рушатся возникшие как реакция на раннюю и хроническую фрустрацию фантазии всемогущества, свободы от чувств, успешности. Другими словами, внутри личности возникает диссоциация между трудными чувствами и идентификацией с идеализированным объектом, долгое время заменявшем знание о себе, основанное на эмоциональном опыте.

Клинический опыт показывает, что для случаев панических атак характерна длительная экспозиция к травматическим ситуациям. При хронической фрустрации ребенок вынужден прибегать к быстрым и инфантильным способам самоутешения. Эти способы часто включают в себя отрицание травмы, которая не может переживаться, не разрушая все мироздание ребенка. Отрицание заставляет конструировать фальшивую реальность, Это может быть фантазия всесильности, отсутствия боли, могущества, власти. Конструкция не всеобъемлюща, и сны, например, обнаруживают внутреннее знание настоящей, болезненной и травматической реальности. Когда эта фантазийная защита рушится, обнаруживается крайняя степень эмоциональной уязвимости, переходящая в телесную уязвимость. Обнажаются так глубоко таившиеся страх, беспомощность, гнев, бессилие, ярость, которые в отсутствие фантазийной защиты приобретают вид паники.

Паническая атака, таким образом, может быть рассмотрена как симптом сложного неспецифицированного страдания Я, выражение провала некоторых параметров, необходимых для его функционирования. В панической атаке мы можем найти повторение травматического срыва способности осмыслить какое-​то сложное событие или опыт, слепленность психического и соматического состояния.

Приступы паники есть проявления еще не созревшей до конца личности, столкнувшейся с эмоциональными обстоятельствами, превышающими ее возможности. Именно поэтому так часто атаки возникают во времена изменений, роста, когда недостаток структурирующей функции Эго становится более заметным. Мы можем сказать, что с психоаналитической точки зрения панические атаки продуцируются незащищенностью и хрупкостью Я, что открывает ворота переполняющей затапливающей человека тревоге.

Многие авторы отмечают, что лечение панических больных, как правило, долгое, изобилует тупиками. Работа с паническими пациентами весьма трудна, потому что борется против непереносимой, ужасающей эмоциональной реальности, вызывающей переживание слабости и унижения, бессилия и беспомощности. С клинической точки зрения эти пациенты требуют двух условий: помочь им контролировать и понимать тревоги, которые их мучают в конкретный момент времени и помочь им построить стабильное и постоянное чувство сильного Я. Это значит развить индивидуальность со способностью формулировать независимые мнения и мысли, чтобы быть способным переживать эмоциональные опыты, свободные от подавления, подчинения и конформности.

Огромное значение имеет проработка недоверия, гнева, презрения к психоаналитику как к фигуре, только притворяющейся помогающей или в принципе бессильной. Без проработки недоверия терапия рискует превратиться в фальшивое взаимодействие с фасадом личности, но не с ее корневыми аспектами. В курсе лечения панический симптом постепенно исчезает по мере прогресса самого пациента в силу трансформационного процесса повышения эмоциональной витальности. Это происходит из-​за того, что пациент естественно достигает защищенной области внутри себя, благодаря чему панические атаки останавливаются; часто при этом психоаналитик и пациент не понимают, как и в какой момент времени это произошло. Остается добавить только, что и пациенту, и психоаналитику требуется немало времени для прохождения этого логически и теоретически понятного, но эмоционально очень трудного пути.

Литература:
1. Винникот Д. Маленькие дети и их матери.
2. Фрейд З. Лекции по введению в психоанализ.
3. Ферро А. Психоанализ: создание историй.
4. Бион У. Внимание и интерпретация
5. Franco de Masi. The psy­cho­dy­namic of panic attacks: A use­ful inte­gra­tion of psy­cho­analy­sis and neuroscience1/​Int.J.of Psy­choanal. 2004, v.4
6. Mil­rod B. et al. Do comor­bid per­son­al­ity dis­or­ders mod­er­ate panic-​focused psy­cho­an­a­lyt­i­cal psy­chother­apy? Int.J.of Psy­choanal. 2001, v.54



Научный директор Центра, психиатр, психоаналитик, тренинг-​аналитик, член Бостонского Психоаналитического Общества


Гари Голдсмит


«То, что на самом деле важно в лечении — это не симптомы или диагноз, а индивидуальная история каждого человека. Только зная, в чем состоит жизнь человека — в как можно более подробных деталях — можно достичь понимания проблем и увидеть ресурсы для их решения. Только так человек может чувствовать себя понятым и быть готовым включиться в собственное лечение.»

Новости

свяжитесь с нами

Москва, Новый Арбат 309.
Метро: Смоленская, Краснопресненская, Баррикадная
Время работы с 9:00 до 22:00
тел: +7 (495) 5052825
факс: +7 (916) 1788781
e-​mail:Этот адрес электронной почты защищен от спам-​ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.